义脉通指南

肺门位于两肺的内侧，血管和气管经由这里进入和离开两肺。我们将病变主体称为叶支气管区域的软组织占位符和肺门淋巴结总是肺门结节。肺门结节的活检主要通过纤支镜/超声支气管镜完成。

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肺门位于两肺的内侧，血管和气管经由这里进入和离开两肺。我们将病变主体称为叶支气管区域的软组织占位符和肺门淋巴结总是肺门结节。肺门结节的活检主要通过纤支镜/超声支气管镜完成。

研究分析

但是也有研究表明，CT引导经皮活检也是肺门结节活检的有效方法。获得肺门结节组织标本的难度和风险远高于普通肺内结节。从普通支气管钳到现有TBNA、EBUS-TBNA，尝试了多种活检方法的选择。通过不断的文献查询和临床实践积累，CT引导经皮活检术是一种安全高效的诊断技术，可用于临床选择。通过CT影像引导，可以准确设置穿刺穿透路径和活检区域，准确定位同轴穿刺与肺门结节的相对位置关系。但是，在实际穿刺工作过程中，由于大血管(要特别注意气静脉的保护)、骨骼结构、周围正常肺组织、器官、支气管、食道等重要组织结构的解剖位置，针头要正确避免这些重要结构，尽量减少对正常肺组织的损伤。我院回顾性分析了2008年3月至2016年3月8年内完成的共206例检查，但没有得到明确的病理诊断或分子诊断的肺门结节患者CT诱导PTNB的数据。为了验证该方法的安全性和有效性，分析了相关的危险因素。

截至2016年3月，已完成206例肺门结节早针穿刺活检(平均年龄59.1岁，10.4岁)。年龄范围26 ~ 80岁)中，男性144例(平均年龄58.6岁，11.3岁；年龄范围26 ~ 80岁)，女性62例(平均年龄60.2岁7.9岁；年龄范围36 ~ 79岁)，男性：女性=2.3: 1。其中198例为肺门原发肿瘤，8例为肺门淋巴结，靶结节肠镜平均为4.7厘米1.4厘米(范围1.8 ~ 9.5厘米)，单镜平均为3.9厘米1.1厘米(范围1.5 ~ 9.2厘米)。恶性肿瘤199例，慢性炎性病变6例，症状性气胸未能完成活检的病例共计1例。199例恶性肿瘤中肺原发恶性肿瘤191例，淋巴结转移性恶性肿瘤8例(表1)。6例肉芽肿性病变中，1例确诊结核，抗结核治疗后随访，CT复检病变消失(48个月以上)，5例患者追踪中死亡(追踪期均不到48个月)，被认为是恶性肿瘤性病变。根据穿刺活检病理结果与最终诊断结果的一致，用绝经粗针计算肺门结节切口式活检的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为97.1%、100%、100%和14.3%。

表1希尔门地区结节活检的病理

周：在穿刺过程中，1名因症状性气胸未能完成活检的患者不在此表中。

并发症

在我们的这项回顾性观察中，气胸和咯血仍然是最常见的并发症，没有发生空气栓塞及其他致死性并发症。因为在CT影像中量化气胸并不容易，所以只分为无症状性气胸和症状性气胸。共发生气胸63例，气胸发生率为30.6%，其中无症状气胸54例(26.2%)，症状性气胸9例(4.4%)。9例症状性气胸患者中，3例在实施被动吸入(1.5%)后肺叶恢复良好，3例使用胸腔闭合引流装置(1.5%)。出现了17例咯血(8.3%)。术后止血剂使用后，咯血控制令人满意，反复咯血，药物止血治疗效果不好，用支气管动脉栓塞技术止血(0.5%)。

通过单因素分析，发现在气胸组和非胸组中，性别、穿刺深度、经肺气肿区域穿刺、穿刺损伤、脏层胸膜数存在较大差异。多因素分析表明，穿刺深度、穿刺损伤脏胸膜数、肺气肿区域穿刺分别为0.043、& lt0.001、& lt这是0.001人的独立危险因素。调整后的OR值分别为1.354 (95% ci: 1.009至1.816)、6.347 (95% ci: 3.534至11.397)和38.238(95% ci:11.397)单因素分析结果，穿刺深度(P & lt0.001)可以看出，只有角血组和非角血组之间存在相当大的差异。多元分析表明，穿刺深度是唯一危险因素P & lt是0.001。调整后的OR值为3.489 (95% ci: 2.075至5.865)。Hosmer-Lemeshow个性化检查提示(OverallPercen)，具有与实际数据完全匹配的预测模型。

结合以上数据，我们也进行了文献阅览复习。在CT的指导下，PTNB中气胸是最常见的并发症，文献报道其发生率在20%左右。刺针穿过肺气肿地区，损坏肮脏胸膜的次数和

气胸的发生明显相关。另有部分研究报道，穿刺针与脏层胸膜夹角为气胸发生的另一相关因素。本研究通过多因素分析得出了与上述文献类似的结论。此外，由于本项回顾性观察中穿刺针在肺内走行距离较长（平均深度为3.9cm±1.4cm），且部分病例因进针方向调整或损伤叶间裂，导致脏层胸膜损伤次数较多（损伤脏层胸膜的平均次数为1.34±0.7），故与以往的报道相比，本组数据的气胸发生率（30.6％）较高。虽有较高的气胸发生率，但以无症状性气胸为主（26.2％），仅有3例患者使用了胸腔闭式引流装置（1.5％），与Lee等对胸腔闭式引流在PTNB中的使用（1.1％）的报道较为类似。既往有作者认为，咯血的发生无相关风险预测因素，但也有研究显示，咯血与穿刺深度密切相关。有研究报道，在PTNB中，咯血的发生率为5.6%～14.5％，且部分需使用支气管动脉栓塞技术止血。从本项回顾性观察中同样可以发现，穿刺深度为咯血发生的唯一重要相关因素，且为危险性因素。由于穿刺针在肺内走行的深度较大（平均深度为3.9cm±1.4cm），虽然出血主要局限于针道及其周围1cm范围内，但咯血的发生率仍较高（8.3％）。此外，仍有1例患者术后接受了支气管动脉栓塞技术止血。

从总体的并发症发生情况来看，肺门区结节的穿刺活检与常规肺结节穿刺活检并无显著性差异。虽然这只是一项单中心的回顾性观察研究，会出现对穿刺病例的选择偏倚，只是与文献进行了简单的数据比对，但仍具有一定的实践参考意义。因此我们说，经合理筛选的肺门区结节进行CT引导下经皮穿刺活检术是安全可行的，且准确性高。此外，由于粗针切割式活检可以获取更多的组织样本并可完成分子病理检测。CT引导下PTNB必将成为肺门区结节诊断和肺癌个体化治疗中一项非常重要的操作技术，具有良好的临床应用价值。

不同体位下左/右肺门结节穿刺活检

图1～图4分别展示了左/右肺门结节在不同体位下的穿刺活检过程。

肺门区结节常因压迫/阻塞作用合并阶段性甚至是整叶性肺不张，肿块与不张的肺组织分界不清，易出现假阴性结果。对于合并肺不张的肺门区结节的穿刺活检，应合理利用各种影像检查手段（包括增强CT、增强MR或PET/CT）并综合判断穿刺靶结节的边界，降低穿刺活检的假阴性率（图5）。

图1 A～C.显示患者左肺门肿块影，包绕左肺动脉干生长，增强CT可将血管从肿块中区分开来，选取仰卧位进行穿刺活检；D～F.显示穿刺活检的实时CT影像，进针方向应避免左肺动脉干及左肺分支动脉的损伤，D图显示同轴穿刺针尖端到达左肺门肿块表面；G～I.显示完成活检后，拔除同轴穿刺针，再次进行CT扫描，仅见针道少量出血，未见气胸及咯血。病理结果示：梭形细胞恶性肿瘤伴坏死，结合免疫组化，考虑为肉瘤样癌

图2 A～D.显示患者左肺门肿块影，增强CT显示包绕左肺动脉干及左主支气管，合并左侧少量胸腔积液、左下肺叶不张，选取俯卧位进行穿刺活检；E.显示穿刺活检的实时CT影像，可见同轴穿刺针经背部进针，避开胸主动脉，尖端到达左肺门肿块，并预留2.5cm安全边界进行活检，过程顺利，未见咯血；F.显示活检完成后，拔除同轴穿刺针，再次进行CT扫描，未见气胸，左侧胸腔积液稳定。病理结果示：小细胞肺癌

图3 A～C.显示患者右肺门区肿块影，包绕右主支气管生长，紧邻上腔静脉及右肺分支动脉，增强CT可将血管与肿块影区分开来，选取仰卧位进行穿刺活检；D～F.显示穿刺活检的实时CT影像，同轴穿刺针经由右侧前胸壁进针，走行方向平行于右肺较粗大分支血管，尽可能减少对肺内血管的损伤，尖端到达右肺门肿块表面，预留2.5cm安全活检边界，完成活检。过程顺利，未见咯血；G～I.显示活检完成后，拔除同轴穿刺针，再次进行CT扫描，仅见肺内针道少量出血征象，未见气胸发生。病理结果示：小细胞肺癌

图4 A～D.显示患者右肺上叶后段2cm 结节影，紧邻右主支气管、奇静脉及右肺门血管区，结节前方被右肺门区血管及右主支气管遮蔽，侧方受穿刺路径距离限制无法到达，故选取俯卧位进行穿刺活检；E～H.显示穿刺活检的实时CT 影像，同轴穿刺针经背部进针，尖端到达靶结节表面附近，预留2.5cm安全活检边界，完成活检，患者术中出血大量咯血；I～L.显示活检完成后，拔除同轴穿刺针，再次进行CT 扫描，见活检区域明显肺内出血征象，右侧胸腔内见少量新发积液征象，术中予以止血药物治疗，术后生命体征平稳。术后病理结果示：慢性炎症性肺实变，肺泡上皮增生，周围间质内成纤维细胞增生，含铁血黄素沉积

图5 A～F.显示患者左肺门直径2.5cm结节影，并左肺上叶部分节段性肺不张。增强CT显示活检取材区域（肿瘤区）应定位在肺动脉干水平，确保完全避开不张的肺组织；G～I.显示于我院穿刺活检的实时CT影像，选取仰卧位进行穿刺活检，同轴穿刺针尖端到达左肺动脉干外侧，预留5～10mm作为与左肺动脉干的安全边界，完成活检。过程顺利，术中未见咯血；J～L.显示活检完成后，拔除同轴穿刺针，再次进行CT扫描，仅见肺内针道及肿块表面少量出血征象，未见气胸。病理结果示：（左肺）鳞状细胞癌