义脉通指南
肺结节一般是指CT或X线发现的直径3厘米的圆形或不规则病灶。其中直径2厘米的圆形病灶也被称为肺部的小结节。根据结节的密度，可分为玻璃结节(GGO)和固体结节。
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GGO是肺部小结节中比较特殊的一类，在影像学上是指模糊的、不透明的模糊的影子。这种密度阴影是由于伴随的肺血管没有产生遮盖效果，而是肺部的实际异常变化造成的。随着低剂量CT在肺癌筛查中的广泛应用，GGO的检出率明显提高。随着人们对GGO认识的加深，人们对GGO的关注度也逐年提高(图5-1)。GGO的标准定义是：“在CT图像中，肺密度稍高，支气管、血管明显区分，看起来像玻璃磨石。”正义的这些特征是由部分空气填充、肺间质增厚、肺泡部分塌陷、毛细血管血流增加等引起的。GGO可以进行多种疾病的影像学变化，包括恶性肿瘤、癌前病变和其他良性病变(炎症、肺纤维化、出血渗出等)。
GGO的重要意义在于与固体结节相比高恶性肿瘤诊断率。GGO在影像学上又分为两类。一个叫简单GGO(pGGO)，没有实性成分，另一个叫混合性GGO(mGGO)或部分实性玻璃结节，除了纯GGO部分外，还有实性部分。恶性部分室性GGO中室性部分具有侵犯性，纯GGO部分为原位腺癌。因此，GGO的实变被认为是强烈的恶变信号。也有研究认为，根据室性成分所占的比例，可以判断恶性肿瘤是否具有攻击性。统计显示，约20%的pGGO在随访过程中mGGO发展成了。大约40%的MGGO在跟踪观测中增加，或者实际变量增加。
GGO发展缓慢，通常在原位癌中恶变需要数年时间，需要长时间的跟踪观察。根据Fleischner协会关于肺结节的治疗指南，小GGO要求进行两年以上的后续访问。但是，在某些情况下，恶性玻璃灶在大小上可能会持续36个月不变。GGO往往预后比较好，他们的病理特征通常是低攻击性的，通常认为这些肿瘤可以外科切除。对于远端腺癌和小侵袭性腺癌，治疗不仅要包括外科切除，还应包括射频切除、冷冻切除、立体定向手术等非侵入性治疗方法。因此，在这些治疗开始之前，有必要对GGO进行组织学诊断确认。
图5-1 1978-2018年40年间，以GGO为关键词，在Pubmed数据库中搜索文章年度发表数。
有研究表明，CT的多种形式有助于区分恶性GGO和良性变化，但一般来说，仅通过CT检查就很难区分GGO的良恶性。CT引导活检是成熟的诊断技术，主要用于室性肺病灶，但CT指导下胸腔细针活检GGO的报道大多是患者人数较少的单中心研究。有关详细信息，请参阅表5-1。
表5-1 CT引导胸腔细针穿刺活检GGO单中心研究综述
2014年发布的系统、大样本的评价CT引导下胸腔细针活检GGGO的诊断效果的meta分析结果显示，GGO灶的CT上胸部细针活检具有较高的特异性(0.94)。95%CI，0.84 ~ 0.98)和高灵敏度(0.92；95%CI，0.88至0.95)。SROC曲线显示了诊断实验的整体诊断效率，反映了灵敏度和特异性之间的变化关系。基于SROC曲线的元分析表明，灵敏度和奇异度的最大交点为0.92，曲线下区域(AUC)为0.97，表示较高的总体精度。诊断比率比率比率(DOR)是反映诊断实验准确性的另一种方法，它将特异性和灵敏度组合成一个值。在这项研究中，DOR为131.38 (95% CI，39.6 ~ 436.0)。这些结果表明，CT通过胸腔细针活检对GGO的诊断非常有价值。
不良事件的发生率在允许范围内。气胸是通过胸腔细针穿刺活检最常见的并发症，发生率为16.0% ~ 51.8%。341人中只有7人要留下胸腔引流管。咯血发生率为8% ~ 23%，没有需要治疗的患者。从穿刺技术角度来看，GGO的穿刺活检与普通肺结节的穿刺活检基本相似，同样要注意避免引起气胸或出血的危险因素。从总体诊断疗效及并发症发生情况来看，与普通肺结节大体一致。但是一些研究者认为GGO本身是肺穿刺活检中出血的危险因素，原因可能是GGO的体积通常较小。用全自动活检枪进行切口式活检时，会损伤更多的肺组织和肺内血管，从而引起较为明显的肺内出血。我院完成的GGO活检也显示出较为明显和广泛的肺内出血迹象(图5-2 ~图5-4)。这在小结节的活检中也经常发生。
。因此，我们要求对于小结节/GGO的穿刺活检，务求“一击必中”。因活检取材易出现较明显的肺内出血征象，如取材不满意，即使再次进行CT扫描，亦可能无法为我们提供有效的影像引导，导致最终无法进行有效的调整，导致活检取材失败。图5-2 A～C. 显示患者右肺下叶后基底段mGGO，选取俯卧位进行穿刺活检；D～F. 显示穿刺活检的实时CT影像，选取最短的穿刺路径，并尽量使同轴穿刺针与较粗大的肺内血管平行。图中显示同轴穿刺针到达预设位置，并未紧邻靶结节表面，为活检预留好空间，以免损伤该结节远端的肺内血管；G～I. 显示完成活检后，拔除同轴穿刺针。再次进行CT扫描，见靶结节活检区域明显的肺内渗出性改变，提示较严重的肺内出血。病理结果示：（右肺）浸润性腺癌
图5-3 展示了1例pGGO的CT引导下经皮穿刺活检
A～C. 显示患者左肺上叶前段胸膜下pGGO，选取仰卧位进行穿刺活检；D～F. 显示穿刺活检的实时CT影像；G～I. 显示活检完成后，拔除同轴穿刺针，再次进行CT扫描，未见明显气胸及肺内出血征象。病理结果示：（左肺）浸润性腺癌
图5-4 展示了1例mGGO的CT 引导下经皮穿刺活检
A～C. 显示患者右肺下叶后基底段mGGO，实性成分处可见胸膜牵拉，选取俯卧位进行穿刺活检；D～F. 显示穿刺活检的实时CT影像，可见同轴穿刺针前端位于mGGO的实性成分处；G～L. 显示活检完成后，拔除同轴穿刺针，再次进行CT扫描，未见明显气胸及肺内出血征象。病理结果示：（右肺）肺泡腔扩张伴肺泡间隔炎性细胞浸润及组织细胞聚集，局灶浆细胞聚集，未见明确肿瘤性病变，请结合临床。