国之所系，不过民生。取之于民，用之于民。医保基金是人民群众的"看病钱""救命钱"，事关广大群众的切身利益。深圳市医疗保障局自 2019 年初成立以来，瞄准基金监管的难点、堵点，靶向发力，截至目前共查处违规定点医药机构 5772 家次、参保人 59 名，追回医保基金约 1.64 亿元，不断拧紧医保基金"安全阀"。

为进一步构建全社会共同关注、参与、支持医保基金安全的良好氛围，市医保局近日公布了数起欺诈骗取医疗保障基金典型案例，并号召市民检举、揭发欺诈骗保行为。经查证属实的，将根据相关规定予以奖励，奖金最高可达 10 万元！

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典型案例一：转卖药品

医保开药倒卖被罚骗取金额五倍罚款

医保开药本是社会福祉，但总有人试图从中"寻找商机"，结果让"侥幸尝试"最终变成"法网难逃"。2020 年 8 月 26 日，市医保局接到群众匿名举报，称参保人黄某涉嫌利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品牟利，骗取医疗保障基金。

▲漫画 黄禧

2020 年 9 月，市医保局执法人员先后对黄某和其前往的医保定点机构询问调查。原来，黄某谎称身患高血压、糖尿病等疾病骗开相关药品，并使用微信联络一名"收药黄牛"进行药品转卖牟利，共计骗取医疗保障基金 14780.38 元。

根据《深圳市社会医疗保险办法》第一百零六条的规定，市医保局责令黄某退回骗取的医疗保障基金 14780.38 元，并处骗取金额的五倍罚款共计 73901.90 元的行政处罚；并根据《深圳市社会医疗保险办法》第一百零六条、第一百零四条第一款第（二）项的规定，给予黄某暂停其社会保障卡医保记账功能 12 个月的行政处理。同时，将该案移送同级公安机关处理。因黄某在法定期限内未提起行政复议和行政诉讼，又不履行处罚决定和责令改正决定，市医保局依法向盐田区人民法院申请强制执行，目前盐田区人民法院已经受理。

典型案例二：虚构项目

虚构服务骗保 丧失医保定点医疗机构资格

有人知法犯法，因小失大；也有人想"打擦边球"，不想被"逮个正着"。2020 年 3 月 16 日，市医保局接到广东省医疗保障局交办的群众匿名举报线索，称参保人彭某涉嫌套取医保个人账户余额。经核实，涉及的两家定点医药机构分别为深圳深浩门诊部、深圳益康堂中医（综合）诊所。

经核查，深圳深浩门诊部虚构医疗服务项目，骗取医疗保障基金 4719.8 元；深圳益康堂中医（综合）诊所用同样手法，骗取医疗保障基金 3236 元。

无独有偶，市医保局调查其他参保人套取医保个人账户余额线索时，发现深圳玲鑫中医诊所虚构医疗服务项目骗取医疗保障基金 2716 元。

市医保局根据《深圳市社会医疗保险办法》第一百零五条的规定，对深圳深浩门诊部处骗取金额的五倍罚款共计 23599 元的行政处罚，对深圳益康堂中医（综合）诊所处骗取金额的五倍罚款共计 16180 元的行政处罚，对深圳玲鑫中医诊所处骗取金额的五倍罚款共计 13580 元的行政处罚，并解除与三家医疗机构的社会医疗保险定点医疗机构医疗服务协议。

典型案例三：借卡住院

借社保卡给他人住院，暂停记账功能一年

社会医疗保险的人身专属性，决定了把本人社保卡借给他人冒名使用，或者冒名使用他人社保卡就医购药的，均属违法甚至是骗保行为，情节严重的将被依法追究刑事责任。

2019 年 7 月 1 日市医保局接到第三方巡查人员反映，某医院住院病人邓某疑似非本人住院。经调查，发现邓某将本人医疗保障凭证交由他人冒名使用，瞿某使用他人医疗保障凭证冒名就医，造成医疗保障基金损失 126.6 元。

同年 8 月 20 日市医保局接到第三方巡查人员反映，某医院住院病人凌某疑似非本人住院。经调查，发现凌某将本人医疗保障凭证交由他人冒名使用，施某使用他人医疗保障凭证冒名就医，造成医疗保障基金损失 301.9 元。

根据《深圳市社会医疗保险办法》第一百零六条的规定，市医保局对瞿某处骗取金额的五倍罚款共计 633 元的行政处罚，对施某处骗取金额的五倍罚款共计 1509.5 元的行政处罚。同时，根据《深圳市社会医疗保险办法》第一百零四条的规定，市医保局暂停了邓某、凌某社会保障卡记账功能 12 个月。

温馨提示

条例维护医保基金安全

提醒大家切勿以身试法

为进一步加强医疗保障基金使用监督管理，保障基金安全，促进基金有效使用，维护公民医疗保障合法权益，国务院出台了《医疗保障基金使用监督管理条例》，并于今年 5 月 1 日起正式施行，让"重拳出击"违规使用医保基金行为更加有例可循、有法可依。

市医保局提醒广大参保人和定点医药机构，随着国家医疗保障体系的健全完善，医保的覆盖面和基金规模不断扩大，风险点也随之增加，维护医疗保障基金的安全需要每个人的努力。随着法律法规和制度体系的日益完善，市医保局将持续以高压态势严打骗保行为，请大家切勿因小失大，以身试法。（许娇蛟 何嫣瑶）