古代君王是社会的最高决策者，他的健康状况直接关乎到国家的命运，因此，随着历史的发展，皇宫之内逐渐聚集了一批医术精湛的太医、丰富而充足的药材。而这些太医和药材需要一个管理机构，进而形成了太医院。以明朝太医院为例，崇祯年间，明朝太医院共有533人，人员庞多，大家各司其职。太医和太医院的制度是怎样的？这些太医是如何被遴选到太医院的呢？
一、追溯历史上的太医院
- 1.萌芽期
中国的医学发展较早，太医制度最早可追溯到西周时期。《周礼·天官冢宰》记载：
医师掌医之政令，聚毒药以共医事。凡邦之有疾病者，疕疡者，造焉，则使医分而治之。
这里的“毒药”可不是指有毒的药物，而是泛指各种治病救人的药材。
可见，在遥远的西周时期，当时朝廷就已经设立“医师”这个官职。
不仅如此，西周时期还规定：
岁终，则稽其医事，以制其食。
也就是说，到年终的时候，还要考核医师的工作，来决定他们的俸禄。
- 2.发展期
战国时期，秦国设立了太医令丞，统一管理宫廷医生和药材，这一制度被后来的秦朝、西汉所继承。
到了东汉时期，太医制度再次发展，《后汉书》云：
太医令一人，六百石。员医二百九十三人，员吏十九人。
可见，在东汉时期，太医院不仅有明确的俸禄规定，而且人员规模也很庞大。
隋唐时期皇宫设立太医署，宋朝设立太医局，内设使、副使、教授等职。《宋史》云：
有九科医生额三百人，岁终则会其全失而定其赏罚。
当时的太医院已经开始医学分科，把太医分为九科。
- 3.成熟期
到了元朝，再次设立太医院，隶属于宣徽院管理，整体负责全国的医疗事务。集行政、医疗、管理与一身，相当于“医院+卫生部门”的合体。元朝太医院内设院使、院判、同知、经历等职位，和之前相比，元朝的太医院在制度和规模上更加完备，从一个职能部门，渐渐增加了行政管理功能。
明朝的太医院，是对元朝太医院的继承，并且在发展中弥补了一些不足。
- 4.明朝太医院的发展
公元1368年，朱元璋在南京建立明朝，根据《明太祖实录》记载，早在四年前（1364年），朱元璋就已经在军中设立医学提举司，内设提举一名，从五品。两年后（1364年），改医学提举司为太医监，设立少监一名，正四品；监丞一名，正六品。到了吴元年（1367年），朱元璋改太医监为太医院，设立院使，正三品；同知，正四品；院判，正五品；典薄，正七品，当时的太医院院使名叫孙守真。至此，明朝的太医院初具雏形。之后数年，虽然略有变化，但这种太医院制度在洪武年间一直延续，这对明朝的宫廷医疗发挥着很大作用。
永乐十九年，明成祖朱棣迁都到北京，明朝的太医院制度也和其他机构一样，虽然迁到北京，但在南京仍然保留一套完整的机构。因为政治中心在北京，所以人们称北京的太医院为“太医院”，而南京的太医院被称为“南京太医院”。这种状况一直延续到明朝末年。
二、明朝太医院的人员结构和下属机构
- 1.太医院的人员结构
明朝的太医院不属于六部管辖，而是属于皇帝直接领导。明朝的太医院设有院使、院判和吏目负责管理，余下设有御医、医士负责具体业务，其中御医也担任部分管理职能。
院使又称太医院掌院院使，为太医院最高长官，设一名，官职在三品到五品，不同时期有变动。院判为副长官，设两名。吏目的数量不定。据《明会典》记载：
吏目旧止一员，后以医士年深考升，不拘定员。在内于圣济殿，在外于本院，及各差供事。隆庆五年，定为十员。
也就是说，吏目的数量，不作具体限制，有一员的，也有十员的情况。
除了上述三个职位外，太医院还有御医和医士若干名。另外，还有和其他机构对接的专职管理人员。
明朝的太医院一共有多少人呢？据《明史考证》记载：
崇祯二年五月，仓场侍郎南居益奏，谓：“太医院，旧制，院使一员院判二员，吏目十员，御医十员，惠民药局、生药库大使、副使各二员，连医士共止一百一十员名，略及至崇祯元年，官医共计五百三十三员名。”
也就是说，到了明朝末年，太医院的各层管理加上业务人员，一共有533人。这个数字，还不算南京太医院。
- 2.太医院的下属机构
太医院除了储备医生，很明显还要储备药材，为了方便太医院的统一调配，因此，明朝在太医院下设立了三个下属机构，分别是：
（1）生药库
生药库是太医院较为重要的下属机构。简单来说，太医治病救人，需要从全国大量储备药材，而生药库就是储存和管理这些生药的地方。
（2）惠民药局
惠民药局又称“太医局熟药所”，是由太医院直接管理、面向百姓开放的熟药成品（例如膏药、药丸等）销售场所。同时，惠民药局还兼有救济贫民等公益性的义务。
（3）御药房
御药房主要负责皇帝的医疗用药，一般选用皇帝极为信任的御医和内侍共同管理。
三、太医院医生的来源
太医院人数众多，这些人绝大多数是从医者，他们是从哪里来的，怎么到太医院的呢？这就谈到了太医院医生的来源和培养问题。
众所周知，自从隋唐以来，科举制度成为朝廷遴选人才的重要工具，但科举制度只适用于朝廷选拔行政官员。太医院是专业领域，选拔方式有其特殊性。
太医院的医生，其实可分为两大类，分别为御医、医士。其中，御医是高级别的专业人员，主要给皇帝、嫔妃、公主、皇子们看病，他们除了业务能力过硬外，还兼有一定的管理职能。
医士则比御医低一个层级，但他们能被遴选到太医院，也说明业务能力很强。
太医院挑选医生的渠道，主要有三个：
- 1.医户家庭
明朝以来，朱元璋继承前朝的经验，对户籍管理十分细致、严格。明朝的户籍制度可分为三种，即军户、民户、匠户。古代人口和职业相对固定，在户籍制度的要求下，子承父业成为社会主流。即军人的儿子还会继续当兵，工匠的儿子还会继续做工匠。而民户又可分为三种：儒户、医户、阴阳户。其中，医户就是指世代行医的家庭。
《明史》记载了洪武二十六年，朱元璋下令录用民间人才的统治，云：
凡天文、地理、医药、卜篮、师巫、音乐等项艺术之人，礼部务要备知，以凭取用。
明朝对医户人员，每三年一次登记，及时上报。医户家的子弟在15岁以后，朝廷会举行考试，如果通过考试，就被评为“医丁”。
选为：“医丁”只是第一步，相当于科举考试中了个“童生”而已。在此后，太医院还会三年一考（或五年三考），如果再通过这次考试，则就可以被录取为医士了。但在进入太医院之前，还要进行系统的学习。
《明孝宗实录》记载：
太医院精选年二十以下、十五以上医家子弟，送审本部……仍定三年一考、五年三考……果通医业，准充医士。
为了避免大量医户子弟都来考取医士，明朝还规定，如果三次都考不中的，就取消终身的考试资格，直接回家做一个普通的郎中就行了。
- 2.推荐保举
除了从医户中找“生源”以外，明朝还规定可以让地方官以保举的形式来推荐优秀医者，《明会典》云：
或令在外访保医官、医士以充。
为了避免地方官随意举荐，明朝规定，如果被举荐的人能够顺利通过太医院的考试，地方官有赏。但如果被举荐的人没有通过考试，则要责问举荐他的官员。
- 3.纳捐
纳捐的方式，堪称明朝太医院制度的陋习。即：
各地官民子弟精通医术者，可任其捐纳，送礼部免试选除。
在明朝成华、弘治、正德年间，朝政腐败，地方灾荒频发，财政紧张。为了增加收入，于是广开纳捐之道，太医院系统则频发纳捐之事。如果想进太医院，只要有钱，也可以通过纳捐的行事名正言顺地成为医士。如《明武宗实录》记载：
正德十二年（公元年）八月，阴阳、医生、僅道或仕宦子孙、良家子弟纳银六十两者起，送入选免考，俱如议行。
试想，医者，治病救人也。通过纳捐进入太医院，并不能保证进入者的医疗水准，风险极大。
四、太医院医生的培养
太医院不仅要选拔医生，还要对这些医生进行系统培养。这其实可以分为两部分，一部分是太医院要对所有的医士进行系统培训、教育。另一部分是太医院要委托地方医学教育部门来培养当地的医者。但其本质目的，还是为了提高医术，能够更好的治病救人。其表现有以下三个方面。
- 1.术业有专攻——医学分科
医学分科，并不是现代医学的新概念，早在西周时期，《周礼》记载，当时医生分为食医、疾医、荡医和兽医。发展到明朝，太医院将医术分为十三个专业学科，即：
大方脉、小方脉、妇人、搭荡、针灸、眼、口齿、接骨、伤寒、咽喉、金镞、按摩和祝由。
和底层的乡野郎中不同，太医院规定，每个医士主攻一个学科，其他学科为辅。这样极大地提高了医士们的专业性，对后世影响也很大。
- 2.学而时习之——不断学习
太医院给医士们分科后，还要不断带领医士们学习各种典籍。例如《本草》《素问》《脉经》等都需要他们倒背如流并且理解其中之意。
太医院精择使判以上官，聚天下习医者，俾其教之养之。（《古今图书集成·明伦汇编官常典》）
- 3.酬知足自强——不断考试
在那个年代，考试是验证真才实学的普遍方式。太医院的医士们每过一段时间都要经历考试。这场考试不仅由太医院主持，礼部的官员也要参与。明朝嘉奖年间，太医院定下“一年四考”的规定。若考试不通过，限定补考，若补考还不通过，则驱逐太医院。如此做法，避免了太医院医生们不思进取，荒废医术的情况发生。
五、太医院官员的选拔
医士是太医院最普遍的业务人员，除了医士，还有“医官”，即御医、吏目、院判、院使等管理职务，因为这些人有一定的官阶品级，因此被称为医官。那这些医官是如何选拔的呢？
- 1.世袭
医官世袭制度自古就有，侍奉皇帝的官员不仅需要医术精湛，还需要家世清白，要通过“政治审查”。因此，家族传承是较为保险的一种方式。《明史·方技传》记载：
医与天文皆世业专官，亦本《周官》遗意。攻其术者，要必博极于古人之书，而会通其理，沈思独诣，参以考验，不为私智自用，乃足以名当世而为后学宗。
太医院父子相继的情况非常多见，例如，明朝洪武年间，太医院院使葛景山年老，朱元璋特地下旨让葛景山的儿子葛允谦为院判。明朝洪熙年间，明仁宗让叚黼做太医院御医，原因是：
黼，故御医叚士诚子，仁宗皇帝念士诚，故召黼至是。（《明仁宗实录》）
也就是说，因为御医叚士诚去世，明仁宗朱高炽特地提拔他的儿子叚黼为御医。
可见，在太医院，医官世袭非常普遍。
- 2.推荐征辟
如果民间有名气很大的医者，也有可能会被推荐为医官。例如，明朝嘉靖年间，名医李时珍因为给富顺王朱厚焜的儿子治病而名噪天下，很快被推荐为太医院院判职务。但李时珍性格独特，一年后边辞职回家。
- 3.垂直选拔
太医院选拔“医官”，当然可以从“医士”中选拔。若某个医士医术精湛，身世清白，也会有晋升的机会，成为医官。
五、总结与思考
在封建社会，皇帝自称天子，享有最高权力，他们在医疗方面的待遇更不能含糊。太医院的设立，为皇帝（包括皇室和大臣）进行医疗服务，保证皇帝的身体健康，其意义重大。
明朝太医院的制度，实际上是封建社会太医院制度的一个缩影。明朝太医院的医生们的选拔、培养、考核，也是古代太医院的医生们的一个缩影。对此，笔者有三方面思考：
第一，古代的太医院虽然是封建制度的产物，但太医院掌握了那个时代最好的医生，最好的资源，对古代医疗水平的提高有较大的推动意义。
第二，随着社会的发展，现代医疗和传统医疗的碰撞不可避免，但是单纯从人事方面来说，明朝太医院医生的选拔和任用，对当今仍有较大的现实意义。
第三，通过本文对古代太医院的医生群体、对明朝太医院的相关制度的了解，可以发现，在封建社会，以太医院为代表的最优质的医疗资源被皇宫所垄断，并不能最大范围地服务社会，这也是古代太医院的遗憾。
本文参考：《明史》《明实录》《明会典》《明史考证》《周礼》《宋史》《元史》《后汉书》《古今图书集成》。