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2019年7月31日15时10分，贵州新西南矿业股份有限公司毕节市七星关区亮岩镇大树煤矿（以下简称大树煤矿）发生一起瓦斯爆炸事故，造成7人死亡、1人受伤，直接经济损失984万元。

近日，贵州煤监局发布了该起事故的调查报告。

事故直接原因

17301回风巷Ⅰ上山巷采工作面放炮贯通老空区后，老空区内积聚的瓦斯大量涌出至17301回风巷，造成巷道内瓦斯达到爆炸界限，现场 作业人员矿灯电缆破损处电线短接产生火花引爆瓦斯，导致事故。

司法机关处理人员

司法机关已采取措施人员：

1．徐宁，大树煤矿后勤人员，负责工人社保与工伤事务。因涉嫌非法储存爆炸物罪，已于2019年8月4日被毕节市公安局七星关公安分局 刑事拘留。

2．叶言江，大树煤矿地面铲车司机。因涉嫌非法储存爆炸物罪，已于2019年8月4日被毕节市公安局七星关公安分局 刑事拘留。

3．张万奇，大树煤矿炸药库管理人员。因涉嫌非法储存爆炸物罪。已于2019年8月4日被毕节市公安局七星关公安分局 刑事拘留。

4．王大书，事故当班安全员。因涉嫌非法储存爆炸物罪。已于2019年8月4日被毕节市公安局七星关公安分局 刑事拘留。

5．赵应斌，大树煤矿办公室主任。因涉嫌非法储存爆炸物罪。已于2019年8月3日被毕节市公安局七星关公安分局 刑事拘留。

建议移送司法机关处理的企业责任人员：

6．陈朝云，大树煤矿总工程师，负责煤矿技术管理工作。7月16日在17301回风巷瓦斯超限的情况下，安排关闭安全监控系统，不能监测井下瓦斯情况，致使井下瓦斯超限的重大安全隐患被隐瞒。对事故发生负主要责任。 建议撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证（证号：510229196602222251）， 涉嫌犯罪， 由司法机关立案查处。

7．陈雍，大树煤矿矿长，全面负责大树煤矿安全生产管理工作。参与组织巷采；未健全大树煤矿安全管理机构，煤矿安全管理混乱；通风瓦斯管理混乱；未组织开展安全培训工作。对事故发生负直接责任。 建议撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证（证号：522421197110250852） ，涉嫌犯罪， 由司法机关立案查处。

8．罗国太，大树煤矿法定代表人、实际控制人。大树煤矿巷采的决策者，在大树煤矿安全管理机构不健全、安全监控系统未运行的情况下同意井下采用国家明令禁止使用和淘汰的“巷道式采煤”工艺组织生产。对事故发生负直接责任。涉嫌犯罪， 建议由司法机关立案查处。

9.周亮，新西南公司法定代表人。未履行法定的安全生产管理职责，未建立健全新西南公司安全生产责任制，未对公司下属大树煤矿安全生产工作开展督促和检查，未及时消除大树煤矿违规组织生产的安全事故隐患。对事故发生负主要责任。涉嫌犯罪， 建议由司法机关立案查处。

建议移送司法机关处理的国家机关工作人员：

10.林义龚，大树煤矿驻矿安监员（七星关区工信局工作人员，事业编制）。未按规定参加煤矿相关会议；擅自同意煤矿切断监控系统，对煤矿安全监控系统未运行的重大安全隐患，未采取有效措施处理且未向七星关区工信局有关人员报告；未按规定对井下作业点开展清单检查，未及时发现大树煤矿在17301回风巷违规布置上山巷采工作面回采作业。对事故发生负重要责任。涉嫌犯罪，移送监察机关调查处理。

事故调查报告全文：

贵州新西南矿业股份有限公司

毕节市七星关区亮岩镇大树煤矿

“7·31”较大瓦斯爆炸事故

调查报告

2019年7月31日15时10分，贵州新西南矿业股份有限公司毕节市七星关区亮岩镇大树煤矿（以下简称大树煤矿）发生一起瓦斯爆炸事故，造成7人死亡、1人受伤，直接经济损失984万元。

事故发生后，应急管理部副部长、国家煤矿安监局局长黄玉治作出重要批示，并派员赶赴现场指导工作。省长谌贻琴、常务副省长李再勇等领导同志立即作出批示，副省长陶长海率贵州煤矿安监局、省能源局、省应急管理厅等部门负责同志和有关人员赶赴事故现场，指导抢险救援、善后处理和事故调查工作。

按照国家有关规定，8月5日成立了由贵州煤矿安监局毕节监察分局局长谢志昌为组长，毕节市能源局副局长杨扬、贵州煤矿安监局毕节监察分局副局长杨友均为副组长，贵州煤矿安监局毕节监察分局、市能源局、市应急管理局、市公安局、市总工会等相关部门有关人员为成员的贵州新西南矿业股份有限公司毕节市七星关区亮岩镇大树煤矿“7·31”较大瓦斯爆炸事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请毕节市监察委员会派员参加事故调查，同时聘请有关专家对事故发生的直接原因进行鉴定。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘察、调查取证和技术鉴定分析，查明了事故经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人和责任单位的处理建议及防范措施。现将有关情况报告如下：

一、事故单位基本情况

（一）公司概况

大树煤矿隶属于贵州新西南矿业股份有限公司（以下简称新西南公司）。新西南公司成立于2011年，属私营合伙企业，由自然人雷毅、周亮、吴传俊组成，分别占股40%、35%、25%，法定代表人为周亮，企业性质为其他股份有限公司（非上市），注册地为贵州省毕节市七星关区。统一社会信用代码：926302E，《安全生产许可证》编号：（黔）MK安许证字[2215号]。

新西南公司现有煤矿8处，总设计生产能力138万吨/年。目前，公司人员已全部离职，公司下属煤矿均属挂靠性质。

（二）煤矿概况

1.基本情况。

大树煤矿位于毕节市七星关区亮岩镇，现为设计生产能力15万吨/年、证照齐全的生产矿井，属普通合伙企业，法定代表人罗国太。统一社会信用代码：949682R，《采矿许可证》证号：C5200002011091120118249，《安全生产许可证》证号：（黔）MK安许证字[2508]。

根据省煤矿企业兼并重组领导小组办公室、省能源局《关于对〈贵州新西南矿业股份有限公司主体企业煤矿兼并重组实施方案〉的批复》（黔煤兼并重组办〔2015〕89号）意见，保留大树煤矿，配对关闭七星关区清水铺镇马鞍山煤矿。兼并重组后，大树煤矿拟建规模为45万吨/年。至事故发生时，大树煤矿45万吨/年兼并重组建设项目尚未实施。

现矿井井田面积2.7074km2，开采深度：+750-+1500m。井田范围内可采煤层为M18、M73煤层，煤层间距平均86m，煤层平均倾角均为33°；M18煤层平均厚度0.85m，M73煤层平均厚度1.4m；M18煤层在鉴定范围（标高+1187m以上）无突出危险性，M73煤层在鉴定范围（+1187m～+1286m）无突出危险性，M73煤层瓦斯压力为0.05～0.56MPa，瓦斯含量为2.56～4.16m3/t；M18、M73煤层自燃倾向性均为Ⅲ类（不易自燃）、煤尘均不具有爆炸危险性；2018年度矿井瓦斯等级鉴定结论为低瓦斯矿井；水文地质类型划分为中等。

矿井采用斜井开拓方式，布置有主斜井、副斜井和回风斜井3条井筒。主斜井井口标高+1408m，倾角25°；副斜井井口标高+1408m，倾角25°；回风斜井井口标高+1455.246m，倾角33°。全矿井划分为两个水平五个采区进行开采，一水平标高为+1187m，二水平标高为+1003m。矿区中西部发育一条F3正断层，走向137°，倾角80°，断距大于30m，F3断层以西划分为三个采区，F3断层以东划分为两个采区，一采区在F3断层以西、+1187m水平标高以上。事故发生时，煤矿井下布置有17301采煤工作面，17301回风巷Ⅰ上山和Ⅱ上山两个巷采工作面。

安全管理机构及人员情况。2019年3月8日，大树煤矿复工复产时以“大树发〔2019〕4号”文件明确了安全生产管理机构和管理人员：矿长黄生建、总工程师贺安刚、生产副矿长黄顺银、机电副矿长周全、安全副矿长马昌德、通防副总工程师唐德明、地测副总工程师喻富洪；设立了安监科、生产技术科、通防科、地测科调度室等职能部门，并配备了相应人员；配备了特种作业人员：提升机司机5名、爆破工4名、安全员6名、瓦检员7名、电钳工6名、监控员3名、瓦斯抽采工3名、探放水工3名。

根据七星关区气象局提供的亮岩镇区域监测站点观测数据显示：亮岩镇总降水量2019年6月为154.1毫米，与去年同期相比增长11.6%；7月为256.4毫米，与去年同期相比增长202.6%。

2019年6月下旬起，大树煤矿井下涌水量增大，17301采煤工作面运输巷中段局部出现涌水，井下生产不正常，煤矿管理人员陆续离职。6月24日，陈雍到大树煤矿任矿长；7月1日，陈朝云到大树煤矿任总工程师。至事故发生时，煤矿仅有矿长陈雍和总工程师陈朝云两名矿级管理人员，安监科、生产技术科等职能部门已无人在岗，特种作业人员仅有安全员和瓦检员各3人。

与事故相关人员职责分工情况：法定代表人罗国太，大树煤矿实际控制人，负责大树煤矿全面工作；矿长陈雍，全面负责煤矿安全生产管理工作；总工程师陈朝云，负责煤矿技术管理工作；王大章，负责煤矿生产组织。龙和，负责临时排水系统安装维护工作。孟天祥，受王大章安排对巷采作业进行工人招募和管理。后勤经理孟祥其，负责后勤保障和协调工作。办公室主任赵应斌，负责采购、销售和财务结算工作。

2.违规布置巷采工作面情况。

至2019年7月15日晚，矿井涌水量超过矿井排水能力，水泵房被淹没，排水系统瘫痪。7月16日凌晨，17301运输巷也被淹没，17301采煤工作面负压通风系统被切断，17301回风巷瓦斯浓度逐渐增大，17301采煤工作面T1甲烷传感器在7月16日7时31分开始瓦斯超限，至11时53分瓦斯超限浓度达2.96%时，陈朝云安排关闭了安全监测监控系统（后一直未正常运行）。至7月18日，水位上涨至+1245m标高左右，煤矿在+1250联络巷设置临时排水点。7月21日，煤矿开启17301回风巷掘进期间安设的FBD5.6/2×11kW局部通风机（单风机）对17301回风巷供风。至7月23日，陆续安装共4台离心水泵（200kW一台、160kW一台、75kW两台）和1台潜水泵（90kW）运行，水位一直控制在+1245m标高左右。

7月26日，王大章向罗国太请示说“井下淹水现在已经稳定，可不可以在井下出点煤炭”，罗国太同意该提议，双方口头约定井下出煤按一车（一矿车，约0.8吨）80元的生产费用，由王大章负责井下生产和人员组织。之后，王大章找到孟天祥，安排孟天祥代其出面招工人并组织生产，每出一车煤给孟天祥3元的管理费，工人出煤按60元一车的单价支付。

从7月28日起至事故发生，共在17301回风巷布置有Ⅰ上山和Ⅱ上山两个巷采工作面。其中，Ⅰ上山从7月28日中班开始施工，开口宽2.5m，开口往里3m后逐渐向两帮扩巷掘进，至事故发生时共计施工22m长，最宽处5m，与17301回风巷采用一趟风筒分岔通风；Ⅱ上山从7月30日23时开始施工，至事故发生时共施工一个班，宽2.5m、深2m，扩散通风。

3.非法储存火工品情况。

2019年6月起，王大章安排张万奇（炸药库库管员）每天出库4箱炸药（96公斤）和4盒雷管（400发），并将出库的火工品存放在位于宿舍楼一楼的临时库房。后井下所需火工品均在临时库房领取。事故发生后，赵应斌（办公室主任）组织徐宁（后勤人员）、叶言江（铲车司机）、张万奇、王大书（安全员）转移火工品。8月2日，转移的火工品被公安机关查获，炸药1047.9公斤，雷管1883发。

（三）事故区域及事故点简况

经调查认定，事故地点位于17301回风巷往里161.5m位置。17301采煤工作面于2019年5月19日形成，走向长230m、斜长87m，采用单体液压支柱配合铰接顶梁支护，放炮落煤，走向长壁后退式回采；17301运输巷标高+1201.23m～+1202.21m，17301回风巷标高+1253.26m～+1253.98m，均采用工字钢棚支护，棚距0.8m。至7月16日17301采煤工作面被淹时，17301回风巷剩余走向长210m。

Ⅰ上山开口位置位于17301回风巷开口往里190m处，Ⅱ上山开口位置位于17301回风巷开口往里140m处。两个上山巷采工作面高度均为1.4m，均采用直径约16cm的圆木进行支护，柱距80cm×80cm。

二、事故发生经过及抢险救援情况

（一）事故发生经过

7月31日事故发生当班，共有11人在17301回风巷内作业。其中：王大章（死者）带领杂活工周国恩、万荣勇（死者）、宋尚伦（死者）4人在17301回风巷维修轨道；班长代汝刚（死者）和李成超（死者）、邓伟3人在17301回风巷Ⅰ上山巷采工作面负责打眼放炮和出煤；杨文平（死者）、曹章全（死者）2人负责在17301回风巷内装煤和推车；瓦检员叶胜平、安全员王大书2人负责安全巡查和瓦斯巡回检查，共到17301回风巷Ⅰ上山巷采工作面检查瓦斯三次，14时15分离开17301回风巷。

15时，代汝刚、李成超、邓伟三人撤到17301回风巷内Ⅰ上山开口往外50m处放炮；炮后Ⅰ上山巷采工作面迎头左侧贯通老空区，贯通部位孔洞直径1m，老空区内瓦斯涌出，代汝刚随身携带的便携式甲烷检测报警仪报警；显示报警浓度为4.26%时，代汝刚将便携式甲烷检测报警仪关闭，并安排邓伟和李成超去Ⅰ上山巷采工作面内将迎头半节风筒更换成整节风筒以便吹散瓦斯，邓伟劝阻其说“现在瓦斯太高了，要去得再等一会”；过了几分钟后，代汝刚再次安排邓伟和李成超去换风筒；15时10分，邓伟在Ⅰ上山巷采工作面内准备换风筒时突然听到爆炸声，事故发生。

（二）事故报告经过

位于17301回风巷风门往里20m位置的周国恩在突然听到“嘭”的一声后被震吹晕。周国恩醒来后往风门外面走，到+1250车场打电话到总工程师办公室向陈朝云汇报井下发生事故。

15时55分，孟祥其向七星关区工信局蒙映电话报告大树煤矿发生事故。17时05分，七星关区人民政府值班室向贵州煤矿安监局毕节监察分局报告大树煤矿发生事故。18时47分，贵州煤矿安监局毕节监察分局向贵州煤矿安监局报告大树煤矿发生事故。

（三）事故抢险救援情况

事故发生后，陈雍、陈朝云组织人员入井抢险。在进入到17301回风巷内后，出现头晕、无力等迹象，抢险人员全部返回到+1250车场。亮岩镇政府相关人员赶到大树煤矿后，撤出了井下冒险抢险人员。

接到事故报告后，毕节市、七星关区政府及相关部门人员立即赶赴现场组织抢险救援。成立了由毕节市人民政府市长张集智为指挥长的抢险救援指挥部，开展事故救援和善后处理等工作。并召请毕节市永安救护队、兖矿救护大队小屯中队和青龙中队、六枝救护队、镇雄矿山救护队5支救护队参加抢险救援。

从7月31日21时始，救护队正式入井搜救。8月1日0时42分，救出一名遇险人员（邓伟）；5时21分至15时15分，陆续在17301回风巷开口往里126.5m至197m区域发现6名遇难人员并运送出井；8月2日16时05分，将在17301回风巷开口往里188m处发现的最后1名遇难人员运送出井，抢险救援工作结束。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

17301回风巷Ⅰ上山巷采工作面放炮贯通老空区后，老空区内积聚的瓦斯大量涌出至17301回风巷，造成巷道内瓦斯达到爆炸界限，现场作业人员矿灯电缆破损处电线短接产生火花引爆瓦斯，导致事故。

（二）间接原因

1.大树煤矿。

（1）违法违规组织生产。一是煤矿在17301回风巷布置上山掘进工作面，采用国家明令淘汰的“巷道式采煤”工艺。二是采取不上图、不安装甲烷传感器及不填写相关安全生产记录等方式，隐瞒井下违法违规作业点，逃避安全监管。三是在矿井排水系统瘫痪、安全监控系统未运行，不具备基本安全条件的情况下，组织生产。

（2）现场违章指挥，冒险作业。班长代汝刚在便携式瓦斯报警仪报警值已达4.26%的情况下，关闭便携式甲烷检测报警仪，违章指挥工人在瓦斯超限区域冒险作业。

（3）安全生产管理机构不健全、人员配备不到位。一是“五职”矿长配备不全，事故发生时仅有矿长和总工程师两名矿级管理人员。二是未设置安全生产管理机构，事故发生时无安全科、通风科等职能部门。三是特种作业人员配备不足，安全员、瓦检员均只有3人，监控员、井下爆破作业人员未持证。四是未按规定开展安全教育和培训工作，工人未经培训就上岗；组织工人入井作业前，未召开班前会。

（4）安全生产管理混乱。一是安全监控管理混乱，人为关闭监控系统，不能监测井下瓦斯情况。二是局部通风管理混乱，17301回风巷、17301回风巷Ⅰ上山采用同一趟风筒分岔供风，无备用局部通风机。三是矿灯管理混乱，未定期检查矿灯完好情况。四是非法储存火工品且管理混乱，未按规定领取和使用火工品。五是上山巷采工作面和井下临时排水作业，均未编制作业规程和安全技术措施。

（5）事故后盲目施救。事故发生后，煤矿盲目组织工人入井抢险，险些造成次生事故。

2.新西南公司。

未履行集团公司企业主体责任，未按照国家、省的相关规定设立安全管理机构，未配备安全管理人员，未建立安全管理制度，未履行对下属煤矿安全管理职责。

3.政府及相关监管部门。

（1）七星关区工信局。一是驻矿安监员未参加过大树煤矿的安全工作会议和班前会。自7月16日以后，两名驻矿安监员均未到过17301回风巷进行检查，未及时发现大树煤矿在17301回风巷违规布置巷采工作面回采作业。对7月16日后煤矿安全监控系统运行不正常、不能向区煤矿瓦斯监控中心上传瓦斯监测数据的问题，未认真开展核查并督促煤矿整改，也未将煤矿安全监控系统运行不正常的重大隐患向七星关区工信局有关人员和片区负责人报告。二是煤矿瓦斯监控中心未将大树煤矿7月16日瓦斯长时间超限情况及安全监控系统长时间数据未正常上传情况，按规定向其主管部门有关人员报告。三是燕子口片区及安全生产监督管理股未认真落实每周一查的工作要求。从7月15日之后直至事故发生的16天内，未到大树煤矿开展检查；7月15日对大树煤矿开展检查时，在发现煤矿已不具备基本安全生产条件的情况，未对煤矿下达全矿停产指令。四是安全生产监督管理股未按规定对驻矿安监员的履职情况进行月督查、季考核。五是七星关区工信局对片区和监管股室疏于管理，对瓦斯监控中心管理不到位，对驻矿安监员管理不到位。

（2）亮岩镇人民政府。一是亮岩镇人民政府对辖区煤矿安全生产日常监督检查工作督促不力。二是亮岩镇未按要求做到“安监站安全监管人员专职专用”。安监站在编5人中只有2人实际从事安全监管工作。三是安监站对大树煤矿安全生产状况的监督检查不到位。2019年以来，亮岩镇安监站对大树煤矿的安全生产状况开展监督检查22矿次。每次到矿均未认真开展检查，检查下达的执法文书上发现的违法违规行为和事故隐患，基本摘抄自七星关区工信局等部门下达的执法文书。

（3）七星关区人民政府。一是区政府煤矿安全生产工作分工安排不恰当，在负责煤矿安全生产工作的分管领导离职后，安排七星关区人民政府党组成员、政府办公室主任分管煤矿安全生产工作。分管领导未按规定召开煤矿安全生产工作专题会议。二是安全监管投入保障不足，在保障煤矿安全监管执法的机构、人员、装备上落实有差距。机构改革后原区煤矿安全生产监督管理局编制总数99人，实有77人；机构改革后实际划转51人到区工信局，但实际从事煤矿安全监管人员只有13人（不含驻矿安监员），仅有1台煤矿安全监管执法车辆能够正常上路运行。三是未有效监督区工信局认真履行对煤矿日常安全监管和煤炭行业管理职责。四是区政府及监管部门未认真吸取近年近期煤矿事故教训，在防范即将淘汰关闭及有序退出煤矿非法违法冒险突击生产方面沟通协调机制不到位、措施不够有力、落实有差距。

（三）事故性质

经调查认定，大树煤矿“7·31”较大瓦斯爆炸事故是一起责任事故。

四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）不再追究的责任人员

1．代汝刚，事故当班采煤班长。在瓦斯超限的情况下，违章指挥当班工人在瓦斯超限区域进行作业。对事故发生负直接责任。鉴于已在事故中死亡，不再追究其责任。

2．王大章，大树煤矿任命的督查，负责煤矿生产组织。在煤矿排水系统瘫痪、安全监控系统运行不正常的情况下，违规组织在17301回风巷采用“巷道式采煤”工艺冒险作业。对事故发生负直接责任。鉴于已在事故中死亡，不再追究其责任。

（二）司法机关已采取措施人员。

3．徐宁，大树煤矿后勤人员，负责工人社保与工伤事务。因涉嫌非法储存爆炸物罪，已于2019年8月4日被毕节市公安局七星关公安分局刑事拘留。

4．叶言江，大树煤矿地面铲车司机。因涉嫌非法储存爆炸物罪，已于2019年8月4日被毕节市公安局七星关公安分局刑事拘留。

5．张万奇，大树煤矿炸药库管理人员。因涉嫌非法储存爆炸物罪。已于2019年8月4日被毕节市公安局七星关公安分局刑事拘留。

6．王大书，事故当班安全员。因涉嫌非法储存爆炸物罪。已于2019年8月4日被毕节市公安局七星关公安分局刑事拘留。

7．赵应斌，大树煤矿办公室主任。因涉嫌非法储存爆炸物罪。已于2019年8月3日被毕节市公安局七星关公安分局刑事拘留。

（三）建议移送司法机关处理的企业责任人员。

8．陈朝云，大树煤矿总工程师，负责煤矿技术管理工作。7月16日在17301回风巷瓦斯超限的情况下，安排关闭安全监控系统，不能监测井下瓦斯情况，致使井下瓦斯超限的重大安全隐患被隐瞒。对事故发生负主要责任。建议撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证（证号：510229196602222251），涉嫌犯罪，由司法机关立案查处。

9．陈雍，大树煤矿矿长，全面负责大树煤矿安全生产管理工作。参与组织巷采；未健全大树煤矿安全管理机构，煤矿安全管理混乱；通风瓦斯管理混乱；未组织开展安全培训工作。对事故发生负直接责任。建议撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证（证号：522421197110250852），涉嫌犯罪，由司法机关立案查处。

10．罗国太，大树煤矿法定代表人、实际控制人。大树煤矿巷采的决策者，在大树煤矿安全管理机构不健全、安全监控系统未运行的情况下同意井下采用国家明令禁止使用和淘汰的“巷道式采煤”工艺组织生产。对事故发生负直接责任。涉嫌犯罪，建议由司法机关立案查处。

11.周亮，新西南公司法定代表人。未履行法定的安全生产管理职责，未建立健全新西南公司安全生产责任制，未对公司下属大树煤矿安全生产工作开展督促和检查，未及时消除大树煤矿违规组织生产的安全事故隐患。对事故发生负主要责任。涉嫌犯罪，建议由司法机关立案查处。

（四）建议移送司法机关处理的国家机关工作人员。

12.林义龚，大树煤矿驻矿安监员（七星关区工信局工作人员，事业编制）。未按规定参加煤矿相关会议；擅自同意煤矿切断监控系统，对煤矿安全监控系统未运行的重大安全隐患，未采取有效措施处理且未向七星关区工信局有关人员报告；未按规定对井下作业点开展清单检查，未及时发现大树煤矿在17301回风巷违规布置上山巷采工作面回采作业。对事故发生负重要责任。涉嫌犯罪，移送监察机关调查处理。

（五）建议给予党纪、政纪处分的国家机关工作人员。

13.罗运冬，大树煤矿驻矿安监员（七星关区工信局工作人员，事业编制）。未按规定参加煤矿相关会议；对煤矿存在的安全监控系统未运行的重大安全隐患，未采取有效措施处理且未向七星关区工信局有关人员报告；未按规定对井下作业点开展清单检查，未及时发现大树煤矿在17301回风巷违规布置上山巷采工作面回采作业。对事故发生负重要责任。根据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条的规定，建议给予开除处分。

14.刘映，中共预备党员，七星关区工信局燕子口片区负责人，事业编制。未按规定落实对大树煤矿每周一次的安全检查，7月15日对大树煤矿检查不深入、不细致，对煤矿已不具备基本安全生产条件的情况处置不到位。对事故发生负重要责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第三十四条、《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第（九）项规定，建议取消其预备党员资格、降低岗位等级处分。

15.徐海，七星关区工信局安全生产监督管理股负责人，事业编制。未按规定落实对大树煤矿每周一次的安全检查，未认真落实对驻矿安监员的驻矿清单工作的督促检查责任。对事故发生负有重要责任。依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第（九）项规定，建议给予降低岗位等级处分。

16.王旭驰，七星关区工信局煤矿瓦斯监控中心工作人员，事业编制，7月16日值班人员。未将大树煤矿7月16日瓦斯长时间超限情况及安全监控系统长时间断网情况，按规定向其主管部门有关人员报告。对事故发生负有重要责任。依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第（九）项规定，建议给予政务记过处分。

17.钱德军，中共党员，七星关区工信局煤矿瓦斯监控中心主任，事业编制。对煤矿瓦斯监控中心管理不力，未明确煤矿瓦斯监控中心工作人员工作职责，对大树煤矿安全监控系统长期断线的情况未向区工信局分管领导汇报。对事故发生负有重要责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条、《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第（九）项规定，建议给予党内严重警告、降低岗位等级处分。

18.蒙映，中共党员，七星关区工信局党组成员，事业编制。对所分管的煤矿安全监管工作组织领导不力，对驻矿安监员督查、考核工作督促指导不力，对煤矿瓦斯监控中心分管领导不力。对事故发生负主要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条、《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第（九）项规定，建议给予党内严重警告、降低岗位等级处分；建议由有干部管理权限部门调整其岗位。

19.邓涛，中共党员，七星关区工信局党组书记、局长。对煤矿安全监管工作督促指导不力。对事故发生负重要领导责任。依据。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条规定，建议给予党内严重警告、政务记大过处分。

20.余良银，亮岩镇安监站站长，事业编制。对辖区内煤矿安全生产状况的监督检查不到位。依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第（九）项规定，建议给予政务记过处分。

21.闫超，中共党员，中共亮岩镇党委委员、亮岩镇人民政府副镇长。对辖区内煤矿安全生产工作的监督检查督促不力，对所分管的安监站开展煤矿安全检查工作督促指导不力。依据《贵州省党政领导干部安全生产责任制实施细则》第十条、第十一条规定，建议给予党内警告处分。

22.肖玉明，中共党员，七星关区人民政府原副区长。2019年1月17日至2019年7月5日期间负责煤矿安全生产工作。对辖区内煤矿安全生产工作督促指导不力。对事故发生负领导责任。因其他原因被公安机关采取强制措施，根据干部管理权限，建议由纪检监察部门依法处理。

23.陈翔宇，中共党员，七星关区人民政府党组成员、政府办公室主任，2019年7月5日起负责煤矿安全生产等工作。督促区工信局落实煤矿安全监管职责不力。对事故发生负领导责任。鉴于其负责煤矿安全生产工作时间短，根据干部管理权限，建议由纪检监察部门对其诫勉谈话处理。

24.胡敬斌，中共党员，中共七星关区委副书记、七星关区人民政府区长。对七星关区煤矿安全生产工作重视不够，分工安排不当，在肖玉明被公安机关采取强制措施后未及时安排区政府班子其他成员分管煤矿安全工作。根据干部管理权限，建议由纪检监察部门对其诫勉谈话处理。

（六）对责任单位的处理建议。

1.大树煤矿在安全管理机构不健全、安全监控系统运行不正常的情况下，违法违规组织采用国家明令禁止的“巷道式采煤”工艺生产，导致发生生产安全事故，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定，建议对大树煤矿处100万元的罚款。

2.新西南公司至事故发生时，未按国家、省的相关规定设立安全管理机构，未配备安全管理人员，未建立健全安全管理制度，未履行对下属煤矿的安全管理职责，对事故发生负有责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条规定，建议吊销其安全生产许可证。

3.责成亮岩镇人民政府向七星关区人民政府作出深刻书面检查。

4.责成七星关区人民政府向毕节市人民政府作出深刻书面检查。

5.责成中共七星关区委向中共毕节市委作出深刻书面检查。

五、防范措施及建议

（一）煤矿企业要依法办矿管矿，强化安全生产工作。

要认真落实企业安全生产主体责任，切实做到安全责任到位、安全投入到位、安全培训到位、安全管理到位，建立完善全员安全生产责任制。一是要树立法制观念，加强守法意识，依法办矿、依法管矿，对于上级部门作出的安全监管指令，必须严格执行。二是建立健全安全责任体系，保持煤矿安全管理机构稳定，强化主要负责人责任，落实好岗位责任制。三是加强通风、瓦斯管理，通风设施设置合理、可靠，加强通风设施的巡查管理，不得无风、微风作业，防止瓦斯积聚；严格遵守瓦斯管理规定，安全监控系统运行正常、监控有效。四是严格执行国家煤矿安全生产方面的法律法规以及规程标准，严禁使用国家明令禁止使用和淘汰的设备和工艺，加强矿灯等电气设备的日常维护管理。五是加强爆破管理，爆破作业必须严格执行《爆破安全规程》《煤矿安全规程》等相关规定，爆破器材的发放、领取、使用、清退要符合《民用爆炸物品安全管理条例》。六是加强全员安全培训，提高全员安全意识，杜绝“三违”作业，加强作业现场管理，带班领导要加强对井下作业现场检查，把控重点岗位、重点环节的管理，及时发现并制止现场人员的违章作业行为。

（二）坚持问题导向，严厉打非治违。

七星关区人民政府要深刻吸取事故教训，坚持问题导向、查漏补缺，严厉打击非法违法生产建设。一是要以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，进一步增强安全生产红线意识，牢固树立安全发展理念，坚守安全生产底线，认真落实以人民为中心的发展思想，充分认识煤矿安全生产的重要性，时刻绷紧安全生产这根弦，深刻吸取事故教训；认真按照国家和省的部署，加快煤炭工业淘汰落后推进转型升级高质量发展、安全发展；转变观念、提高认识、查漏补缺，保障煤矿安全监管所需的机构、人员、资金、车辆等安全监管投入。二是要认真贯彻落实《地方党政领导干部安全生产责任制规定》（厅字〔2018〕13号）《贵州省党政领导干部安全生产责任制实施细则》（黔委厅字〔2018〕51号）和《毕节市党政领导干部安全生产责任制实施办法》（毕委办字〔2019〕2号），认真履行党委、政府的安全生产领导责任，有效防范化解安全生产风险、遏制生产安全事故。三是要及时研究解决煤矿安全监管和煤炭行业管理部门在安全生产工作中的实际问题，要建立煤矿安全和打非治违的多部门联席会议制度，形成打非治违联合执法机制，从爆炸物品供应和安全监管、煤炭生产、运输、销售等关键环节入手，加强联合执法，形成监管合力，严厉打击非法违法生产。督促各部门加强煤炭准销、爆炸物品管控和安全监督管理，监督煤矿在证照（手续）齐全有效的情况下组织生产建设，强化隐患排查治理，对隐瞒真实情况，逃避监管，非法违法生产建设煤矿，必须采取“四个一律”和“五个一批”进行处理，直至吊销证照，提请关闭。

（三）加强安全监管工作，提高安全监管效能。

安全监管部门要进一步理顺内部管理体制机制，做到分工明确、权责清晰、各司其职、统一管理，确保安全监管责任落实到位。一是要加强安全监管队伍建设，提高安全监管执法人员履职能力和执法水平，加强对驻矿安监员的日常监督考核，督促驻矿安监员认真履行职责，发挥驻矿安监员对煤矿安全监管前沿哨兵作用；加强瓦斯监控中心工作人员专业技术培训，提升应急处置能力。二是要不断强化依法治安的思想，督促煤矿企业落实安全生产主体责任，运用法治思维和法治手段解决煤矿安全生产问题，督促煤矿企业依法依规组织生产建设，维护煤矿从业人员的生命和健康权利。三是要坚持问题导向，加大对重点煤矿企业的监管力度，对安全生产主体责任不落实、违法违法组织生产建设、存在“五假五超”和重大安全隐患仍违法组织生产等情况的煤矿企业，坚决严查重处，通过强制手段督促煤矿企业遵规守法，重视安全生产。

大树煤矿“7·31”较大瓦斯爆炸事故调查组

2019年10月25日

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