标题：医保中心人员未认真审核报销材料被骗保，判玩忽职守罪

作者 @北京刘春辉律师北京云亭律师事务所高级合伙人

阅读提示

国家医保基金是老百姓的救命钱，近几年被骗得太狠了，仅追回来的就是300多亿，本文作者之前写了几篇文章分析这个问题，并且建议如果领导和老板要骗保，医务人员不要参与。

不仅如此，医保中心工作人员也可能被连累，本文分析一个真实的案件来说明这个问题。

一、案情

案号：湖北省汉川市人民法院（2021）鄂0984刑初29号

2018年5月，大福医院被纳入汉川市医保定点协议医疗机构，医保中心对大福医院医疗费用实行后台报销。

2018年6月至10月，大福医院分4次提交住院资料并申请报销医疗保险费用共计912486.26元。

乡医保中心工作人员李某（化名）在审核时，未按规定要求医保住院费用申报人应为参保人，也未按规定核实病人住院情况，仅就相关纸质资料规范性进行初审并录入系统，并将相关资料送汉川医保中心审核，导致汉川医保中心直接打账，致使大福医院院长张某等人，骗取国家医保金506730.28元。

2019年11月19日，法院判决医院院长张某等6人犯诈骗罪。

2021年2月9日，法院判决李某犯玩忽职守罪，判处拘役三个月，缓刑四个月。

二、@北京刘春辉律师 案件法律分析

1.李某是否有罪的关键之一是有没有玩忽职守？

什么是玩忽职守？简单地说，就是工作不负责任，不认真，粗心大意，最后导致了严重的后果。具体体现可能就是，在工作过程中，有没有按流程按规则办事。

本案中，李某的职责就是审核医保报销的信息材料，但是在工作中出现了几个错误，一是申报人不是参保人，二是未核实住院情况，第一关没有把握好，被法院认定为玩忽职守。

2.李某是否有罪的与骗保的金额有关系。

玩忽职守要造成重大损失才能达到犯罪的标准，根据最高人民法院司法解释，如果造成经济损失30万元以上的，即构成玩忽职守罪。

本案中，大福医院骗保50多万元，已经达到重大损失的标准,构成玩忽职守罪。

三、@北京刘春辉律师建议

1.建议医保中心工作人员：严格按程序审核报销材料。

医保报销资料满足什么样的条件才能报销都有规定，每个医保中心也有具体的审核细则，一定要重视，天天遵守这些规则可能没有什么感觉，但是一旦不遵守，出了问题就难逃责任追究。

2.建议医保中心工作人员：不要参与骗保，不要收取参保人员好处。

如果医保中心工作人员明知骗保资料有问题，因收取好处或者与骗保医院一起骗保，可能就不是玩忽职守的问题了，可能犯受贿罪，甚至是骗保的共犯，判决结果大不相同。

本案涉案医院院长被判5年，而李某被判拘役3个月且是缓刑，如果收取好处等情况，毫无疑问，肯定被判得更重。

3.建议医保中心：完善审核制度。

本案中，被追究玩忽职守刑事责任的只有李某一个人，是不是说，在工作职责划分上，李某一个人如果不认真负责就可以造成错误的结果？如果是这样的话，那这个审核机制是不完善的，完善的审核机制可以让想犯错的人也犯不了错，不仅不会造成医保基金的损失，在一定程度上也保护了干部。

四、法律条文

1.《中华人民共和国刑法》

第三百九十七条 国家机关工作人员滥用职权或者玩忽职守，致使公共财产、国家和人民利益遭受重大损失的，处三年以下有期徒刑或者拘役；情节特别严重的，处三年以上七年以下有期徒刑。本法另有规定的，依照规定。

国家机关工作人员徇私舞弊，犯前款罪的，处五年以下有期徒刑或者拘役；情节特别严重的，处五年以上十年以下有期徒刑。本法另有规定的，依照规定。　　

您对本案有何见解，欢迎评论，拒绝炒作，关注@北京刘春辉律师，分享真实的法律应用。

#法律人举案普法##打击欺诈骗保专项整治行动##医疗保险#