2019年6月，国家医疗保障局公布通知，确定北京、天津、上海等全国30个城市为按疾病诊断相关分组付费（DRG）国家试点城市。

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全面实施DRG大概需要多久？

作为世界上第一个实行DRG付费制度的国家，美国DRG付费制度采用了按医院财政年度逐步引入的方式，用4年时间实现了付费方式的完全转变。

美国DRG付费制度的推进计划具体如下：

前文提到澳大利亚于1988年开始引入DRG，但是直到2007年才在全国统一实行DRG付费，在这之间，做了大量的病例组合方案研究，最终形成了具有澳大利亚特色的DRG付费模式。

国内的话，根据通知，各试点城市及所在省份要在国家DRG付费试点工作组的统一领导下，按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路，确保2020年模拟运行，2021年启动实际付费。但是因为推行DRG支付方式的基础工作投入大、操作难度大，再加上我国人口众多，地区差异较大，目前，省一级的统一尚且难以达到，全国范围内的统一更是一项艰巨的工程。

不过，可以肯定的一点是国家一定会给医院留充足的调整和适应时间，普通大众也不必担心，实施DRG之后，一旦生病成本会不会更高的问题，距离真正迈入“DRG时代”还有一段路要走。

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DRG付费目前暴露出来的问题

近几十年来，如何解决稀缺的卫生资源与医疗费用的高速增长的冲突已经成为世界各国面临的普遍难题, 这也是许多国家之所以着力推动DRG付费来控制医疗费用增长的重要原因。

而就国内来说，长期以来，由于按项目收费的支付方式，导致过度用药、过度使用耗材、过度服务的现象在国内医疗机构非常普遍，导致我国卫生医疗总费用不断增长。资料显示，根据相关数据显示2009年卫生总费用为17541.92亿元，2017年达到51598.8亿元，不到10年的时间卫生总费用已经翻了2倍，给医保基金带来不小的压力。因此改变这种支付方式是医疗控费额关键所在。

“在医保支付的大盘子下，医院之间是竞争的关系，一个医院过高的诊疗费用会降低其他医院分配的份额。医院们只有竞争谁的诊疗方案最合理，效率最高、费用最少，才能胜出。”

DRG以定额预付方式替代了按服务项目的事后补偿方式，使医院失去了定价和收费的自主权，医院的收入方针发生了根本改变。DRG指导并规范了医院和医务人员合理利用医疗卫生资源，控制了医疗服务中的不合理消费，从而达到控制医疗费用过快增长的目的。但是国外在实施DRG的过程中，其问题也逐渐暴露出来，比如在诊断时，医院为了增加收入，依据疾病编码的支付费用高低，将其就高不就低的现象。具体来说：

一些DRG分类补偿不足的疾病变得就医难，医院之间会出现推诿现象；

在控费的需求下，医院采用耗材资源大的新诊断方法、新治疗方法、新服务项目的积极性会降低，这在一定意义上不利于临床医学的创新发展；

医院注重控制医疗资源，放松医疗质量控制，该用的贵重特效药不用，该用的贵重检查治疗手段不用，贻误了最佳的治疗时机影响了疗效，医患纠纷增加；

医院会设法将患者的诊断有意地向赔偿高的DRG组转移，会设法分解患者的住院次数，或者要求患者院外拿药，导致患者治疗成本增加。

……

如此一来，如何有效地管理和控制面向DRG的医疗服务成本，将是当前医院所需面临和思考的重要的课题。而对监管部门来说，如何对治疗质量和推诿病人等行为进行监控，也需要制定出相应的举措。

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推动DRG付费改革的关键点在哪里？

根据国际经验，各国DRG支付成功的必要条件是准确的临床和成本数据。因此，各国在实施DRG支付体系构建时都会成立专门的部门负责对数据的搜集、处理以及监管和审核等工作。

以德国为例，德国DRG支付制度改革的一个很重要的经验就是数据基础建设。德国有InEK（Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus，DRG研究院）专门进行DRG的改革与开发工作。InEK的主要职责之一就是对医疗机构的数据进行收集与分析工作，并下设数据中心对医疗机构等提交的数据进行整理与汇总。

而用于诊断分类系统和程序分类系统的临床数据则由InEK的数据中心收集汇总后提交给DIMDI（Deutsches Institut für medizinische Dokumentation und Information，联邦医疗数据文献及信息研究院）进行诊断和程序编码（基于InEK数据中心对临床数据的处理与汇总审核是确保DIMDI 的正确编码与分组的重要保障）。

在编码层面，德国DRG相关的编码工作，多数医院是由医师或专业编码人员来做。每一家医院皆设有医疗控制中心负责编码的正确性与优化，医疗控制中心同时也负责在专业审查过程与MDK连络。

构建DRG系统是非常复杂的一项工程，好的数据基础也需要花时间来构建。DRG系统本身的持续进化和更新本身也需要大量数据的积累，以更好的实现对于病种分类的不断改进，对于严重程度的评价与监督，以及对于存在变异性很大的数据的规律性的总结与验证等。

在美国，建立DRG系统花了15年的时间，先是在部分州作为试点，逐步扩大并完善。准确的数据是合理定价的基础，以马里兰州为例，在数据逐步完善的情况下，至少花了4－5年才确定费率。

国内的探索虽然有经验和规律可循，再加上有人工智能、大数据等迅猛发展的技术的助力，但是考虑到国内的实际情况，全面推行DRG付费仍然是一件需要循序渐进的系统工程。

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DRG付费会给相关企业带来哪些机会？

DRG付费说到底对医院等医疗机构提出了两点明确要求：控费和提效。左手控费，右手提效，那么有望带来下面一些影响：

1.仿制药企或将收益

在DRG支付方式下，医生出于治疗费用限制，或将倾向于用通过一致性评价的仿制药来替代原研药。从国外的经验来看，法国在实施了DRG支付方式之后，原研药的替代大幅提高。那么仿制药企的药品有望随着医院的处方占比将随着DRG的推行而得到提升。

2.医院信息化发展或将加快

根据通知，试点城市的推行要求医保信息系统具有相对统一的医保药品、诊疗项目和耗材编码，能够提供近三年的完整、规范、标准化医保结算数据。结合其他国家相对成熟的经验来看，DRG付费系统必将要求医院信息化管理作为配套，医疗信息化进程的推进必将加快，那么一些做医疗DRG控费服务的企业将会迎来长足的发展，同时面临的竞争或更加激烈。

3.或将进一步推动社区和康复服务机构的发展

在DRG支付方式下，医疗服务提供方成本控制意识会更强，这会促使医院挖掘潜力、保证医疗服务质量、提高医院效益和效率，患者的平均住院日和住院费用、过度的医疗服务行为或将减少，那么患者会更多地依赖社区和康复服务，这在一定程度上会进一步推动社区和康复服务机构的发展，促进医疗资源的合理利用。

参考文献：

1.《京沪等30地试点“按病种付费”，医保支付方式有大变化》，吴为

2.《医保支付迈入“DRG时代”专家详解DRG付费发展前景》，徐航

3.《DRGs付费试点推行，医保支付改革提速》，川财证券，周豫

4.《国务院宣布试点按疾病诊断相关分组付费，DRG支付和控费市场要火？》，动脉网

5.《美国DRG医保支付方式及其启示》，豆丁网

6.《中国DRGs：一项舶来的医保支付机制》，王晨

7.《疾病诊断相关分组(DRGs)的研究与进展，以及DRGs发展历史》，王焱

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