说到护理失误，大家的微笑号心情是不是很复杂？

所有护理错误都会影响治疗工作的顺利进行，或加重患者痛苦和不良的后果，因此防止护理错误的发生是提高护理工作质量的前提。分析、讨论出现的护理问题，优化工作流程，总结经验教训，是改善优质护理、改善护患关系的重要环节。

遗漏了医生的指示事件

事件经过：患者于2019-6-24 20336028紧急住院，诊断：肠梗阻，患者家属去办理住院手续，护士A按照口头医生的指示给患者注射100毫克曲马道，肌肉注射，灌肠一次，灌肠后排出大量块状大便和大量气体，家属完成住院手续后，医生第二天早上负责。

下午集体分析、讨论、演讲：

发了言

护士乙：2人确认，严格执行检查制度

护士C:了解疾病的知识，掌握患者治疗，有疑问的人要及时与医生沟通

护士D:严格执行检查制度，加强谨慎和毒气。

护士E :双班验证(夜班和夜班)

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护士摘要：

人为方面：1、各种医生看病2、掌握患者的疾病状况3、对系统4进行严格检查，加强慎重阅读精神5、及时与医生进行跟踪6、加强两班相互监督。

机制方面：1、值班护士要严格执行三次七对制度二、二人核查，严格执行轮班制度。

链接方面：1、及时与医生沟通2、两班严格交接。

设备方面：特殊医生指挥系统自动通知功能。

调查7对未履行事件3次。

事件经过：实习护士小M为提前出院的患者更换液体时，将之前更换的5% 250毫升葡萄糖C3.0g维生素B66ml的瓶标签贴在5%葡萄糖500毫升的液体瓶上，液体已经输入，立即为患者更换一瓶液体，找到教师小A，事情经过后详细说明护士A和冠状医生。立即通知护士长，填写护理安全(不良)事件申报单进行上报。

下午集体分析、讨论、演讲：

声明：

护士乙：严格执行检查制度和给药制度

护士c:实习生放下手，目不转睛

护士D:加强慎重精神

护士E :加强自律精神，实施严格的规章制度。

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护士摘要：

人为方面：每个环节都要严格执行3至7对制度

机制方面：实施严格的规章制度

环方面：在挂液体和液体之前，要严格执行三次七对制度和给药制度，严格执行规章制度。

法律方面：学习相关法律知识，提高风险意识。

严格执行3、7对制度和给药制度，规章制度的实施不能流于形式。要有电车的教训。每个事件背后都有血淋淋的故事。必须仔细检查，学习相关法律知识，增强风险意识。

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为表达对此次事件的愧疚与歉意，附检讨书一份

检讨书

尊敬的护士长、各位同事大家好

作为一名护士，为病人做好治疗，服务好每一位患者是我们应尽的义务，而作为一名老员工，带教好自己的学生是我们的义务，更是我们不可推卸的责任，就本次事件，犯的是原则性的问题，像护士长说的那样，说小了是制度流于形式，说大了就是草菅人命。为了能更好的认识及改正自己的错误我将作出以下深刻检讨：

工作不严谨，三查七对落实不到位，未做到认真核查。

慎独精神不强，风险意识淡薄，未严格按照流程及制度工作，未依据事实，全凭感觉。

未对自己负责、对病人、对学生负责，愧对学生、病人的信赖。

我认为应该从以下方面改正自己的错误与不足：

像实习生学习，严格执行三查七对制度，把“三查七对”落实到工作中去，为每一位病人做治疗护理的时候均应认真核对，确认无误后执行，把病人当亲人、家人，用心护理、用心呵护。

加强慎独精神，学会规避风险，任何治疗与操作不能凭“感觉”、按最正确的标准严格要求自己，对不清楚的、模糊的、有疑问的问题，一定要弄明白再去执行，做个“明明白白”的人。病人以性命相托，我们应全力以赴。

作为一名老员工，应以榜样的标准要求自己，在工作中严格要求自己，同事之间密切配合、相互提醒，在带教中做到“放手不放眼”，在以后的工作中将以“安全第一、速度第二”作为一条准则。

各位同事，我感到非常抱歉

从这一刻起，我将认真执行上述所述，也请大家监督本人。

检讨人：XXX

护理工作性质的特殊性，注定了会有这样那样的“不完美”“小瑕疵”，发生差错事故以后，一定不要抱有侥幸心理、不愿公开或上报，只有正面面对，才能真正吸取经验教训。在护理工作的道路上我们要学会吃别人一盏长自己一智，不要等付出了惨痛的代价才后悔、遗憾。严格执行各种规章制度、加强慎独精神、自律精神，相信大家都能在护理道路上越行越远！