最近市医疗保障局制定了《关于统一职工基本医疗保险有关待遇的通知》(以下简称《通知》)，将于今年6月1日起正式实施。
5日上午
盐城市医疗保障局
召开记者招待会
以刚出台的《通知》为中心
解释了相关问题
01
保险职员缴费需要多长时间才能享受报销待遇？
首次参加职工医疗保险并停止缴纳6个月以上的参保职工，将从缴纳保险缴费或缴费中断期间费用的月开始，3个月后享受医疗保险报销待遇。与原来的政策“享受待遇”和持续的保险缴费时间相联系，连续6个月未缴纳缴费的医疗保险基金不予赔偿。不到6个月不到1年，医疗费限额为3万韩元。不满一年两年，医疗费限额为5万韩元。两年后才能享受正常的基本医疗保险和大额补充医疗保险待遇。雇主和投保人中断或未足额缴费，6个月以上，按规定缴纳后，与首次投保相比，大幅缩短了投保人享受报销待遇的时限规定，提高了保证的及时性。
例如：市民张老师，2019年1月28日首次参加了员工医疗保险。根据原政策，到2019年7月1日可以享受3万韩元医疗费限额退款待遇，到2020年1月1日可以享受5万韩元医疗费限额退款待遇。2021年1月1日之前不能享受普通医疗保险报销待遇。根据新政策，到2019年4月1日为止，可以享受普通医疗保险报销待遇。
例如：市民杨女士，从2010年1月10日开始参加职工医疗保险，从2018年7月开始停止缴纳，到2019年4月10日为止重新补缴中断期(9个月)费用，根据远征政策，杨女士将从2019年4月10日开始首次投保，并被视为享受待遇和连续参保金。
02
外地参加职工医疗保险的就业者转入我市职工医疗保险，为服务处理、待遇保障提供了什么新体验？
原保地正常享受劳动者医疗保险待遇的就业者转入我市职工医疗保险的，从医疗保险关系转出之日起3个月内办理转入和续保，享受医疗保险报销待遇。转出、转入期间需要缴纳的医疗保险费要补缴，期间发生的医疗费用要由医疗保险偿还。处理3个月以上的转入和续签，从续签月开始，3个月后享受医疗保险报销待遇。以前发生的医疗费，医保不报销。这一政策使前往我市就业的人能够及时转移医疗保险关系，获得医疗保障，减轻忧虑。
例如：王某3月从扬州转移到我市就业，流动前一直处于保险状态，5月10日因急性阑尾炎住进市一员接受治疗出院。只要王女士在6月30日前办理转入手续，并在4月至6月缴纳医疗保险费，发生的住院医疗费用在转入再担保之前也可以报销。但是，王先生推迟到7月1日后办理速报手续，10月1日之前可以享受医疗保险报销待遇，5月份发生的住院医疗费用、医疗保险不能报销。
03
我市城乡居民医疗保险参保人员转入职工医疗保险待遇如何联系？
本市范围内正常享受城乡居民医疗保险待遇的人员转入职工医疗保险后3个月内发生的医疗费用，由调入地按照城乡居民医疗保险规定报销，并向职工医疗保险基金支出。
例如：鼎湖区盐东镇居民钱老师从2017年开始参加市中心居民医疗保险，正常享受医疗保险待遇，4月10日转入鼎湖区职工医疗保险，7月1日起可享受职工医疗保险报销待遇。5月15日，钱老师因病住进鼎湖区人民医院接受治疗，发生的住院医疗费可以按照鼎湖区城乡居民的医疗保险规定报销。
04
参保职工诊疗和费用结算程序的具体要求是什么？
投保人必须持有社会保障卡诊疗和结算费用，必须在医疗保险指定医疗机构接受医疗，年内发生符合基本医疗保险药品、诊疗项目(包括特殊医疗材料)、医疗服务设施“三个目录”的医疗费用，按规定补偿。参保职工没有直接结算，个人支付的医疗费应从票据生成之日起至次年3月底为止
前申请报销。05
门诊普通疾病补偿待遇带来哪些新实惠？
参保职工当年个人医疗账户用完后，再自付500元（城镇低保、特困、重残人员为0元），在一级及以下、二级、三级医疗机构就诊发生的门诊医疗费用，报销比例分别为70%、60%、50%，年度内支付限额为1500元。
相比原政策，有以下两点变化：一是推进分级诊疗体系建设，增加了报销医疗机构的等级划分。原政策只分基层医疗机构报销70%、其他医疗机构50%两个层次。新政策分为一级及以下医疗机构报销70%、二级医疗机构报销60%、三级医疗机构报销50%三个层次。二是提高了医保基金支付额度。原政策可以纳入报销的医疗费用为2000元，支付限额为1400元（基层医疗机构）、1000元（其他医疗机构），新政策支付限额为1500元（不分医疗机构等级），参保人得到了更多的实惠。
06
门诊慢性病病种范围和补偿待遇有哪些新拓展？
新政策确定的慢性病病种有：高血压病（高危以上）、冠心病、扩张型心肌病、支气管哮喘、肺气肿、慢性肺源性心脏病、慢性阻塞性肺病、特发性肺纤维化、溃疡性结肠炎、慢性肾小球肾炎、糖尿病、甲状腺功能亢进或减退症、银屑病、阿尔茨海默氏症、癫痫、视网膜变性、结核病、艾滋病、风湿性心脏病、先天性心脏病。慢性病病种由原来的18种增加到20种，进一步扩大了病种范围。
患慢性病的参保职工，当年个人医疗账户用完后，再自付300元，在一级及以下、二级、三级医疗机构就诊发生的门诊医疗费用，报销比例分别为90%、80%、75%，年度内支付限额为3000元。比起原政策在职人员1200元、退休人员1500元的年度内支付限额，新政策的待遇总体提高一倍以上。
07
门诊特殊病定点就医管理在便民方面有何新提升？
门诊特殊病实行定点就医，每人可选择两家医疗机构就医，即时结算。相比原政策“特殊病定点医疗机构选择一家等级医院和一家社区卫生服务中心”，可供选择的自由度进一步提高，更加地便民。
08
参保职工享受门诊报销待遇的条件有何变化？
门诊慢性病、特殊病享受报销待遇的前提条件，原政策规定中“个人医疗账户用完后”，新政策调整为“当年个人医疗账户用完后”，并且起付线和门诊报销后政策范围内由个人自付的费用可用个人医疗账户历年余额支付，放宽了享受条件，受益面得到扩大。
例如：亭湖区退休职工李大爷，截止目前个人医疗账户累计余额10000元，其中含今年划入个人账户金额900元，一个月前被认定为糖尿病II型，按原政策，李大爷需将个人账户累计结余的10000元用完后，才可以享受门诊慢性病报销待遇。但按新政策，李大爷今年划入个人账户金额900元不够支付门诊就医医疗费用时，就可以享受慢性病报销待遇，而且报销后政策范围内由个人自付的费用，可以用历年个人医疗账户余额来支付。
09
参保职工血液净化的医保待遇有何新提高？
患慢性肾功能衰竭的参保职工进行血液净化（含血液透析、腹膜透析、血液透析滤过、血液灌流）年度费用6万元以内按实报销，超过6万元的部分按90%报销（其中乙类诊疗项目血液透析滤过、血液灌流费用个人先自付10%，其余费用纳入血液净化费用计算；血液灌流的灌流器费用按特殊医用材料政策直接报销）。新政策将参保职工血液净化年度费用中按实报销的额度由“4万元”提高到“6万元”，超过6万元的部分按90%报销，进一步减轻了血透患者的个人负担，有效减少了因病致贫、因病返贫的发生。
例如：某工厂参保职工张女士患慢性肾功能衰竭，做血液透析年均费用7万元，按原政策4万元以内按实报销,4万元到7万元的部分报销90%，个人负担3000元，按新政策6万以内按实报销，6万元到7万元的部分报销90%，个人负担1000元。
10
住院起付线有什么新导向？
在三级或二级综合医疗机构的为700元/次，在一级或其他二级医疗机构的为500元/次，在镇（街道）医疗机构的为200元/次。由基层向上级转诊的，仅需负担起付线的差额费用；由上级向基层转诊的，不再负担基层的起付线。转市外的为1000元/次。相比原政策，市内住院起付线分别下降了100元，适度拉开了不同等级医疗机构住院起付线差距，从政策导向上，鼓励基层首诊、分级诊疗、双向转诊。
例如：退休职工刘大妈，在盐都区大冈镇中心卫生院住院治疗，因病情需要转外，经大冈镇中心卫生院转到市一院继续治疗，仅需负担起付线差额500元（700元-200元）；刘大妈经市一院治疗稳定后，接着由市一院转回大冈镇中心卫生院继续住院治疗，就不要负担再次入大冈镇中心卫生院的200元起付线。
此外
本次新闻发布会小编还获知
盐城市医疗保障局网站
“盐城医保”微信公众号
“盐城医保通”APP
计划5月8日全面开通上线
一、关于市医疗保障局网站。大家登录盐城市医疗保障局网址： 可以清晰地看到网站分为“资讯中心”、 “政务公开”、“办事服务”、“政民互动”四大板块。“资讯中心”主要介绍全市医疗保障工作开展动态、重要政策发布的通知公告；“政务公开”主要发布市医疗保障局主动公开的政策文件以及重要政策的解读。“办事服务”主要明确医保事项办事指南，提供定点医药机构、个人账户数据查询，梳理发布常见问题解答、提供现行政策文件汇编。“政民互动”主要开通领导信箱、开展征集调查服务。
二、关于“盐城医保”微信公众号和“盐城医保通”APP。关注或使用“盐城医保”，大家可以随时随地以最快速度了解最新医保资讯、掌握权威医保政策、办理便捷异地就医、查询实时医保账户、网上受理举报信息。
大家关注或下载使用后，可实时了解最新医保动态，掌握最全医保政策，并可以在掌上直接办理异地就医备案，查询个人医疗账户余额、个人收支明细、参保缴费信息、全市定点医疗机构和定点零售药店的地址和联系方式、12家医保经办机构的地址和联系方式、江苏省统一的医保目录。提供了业务办事指南，对参保缴费、关系转移、异地就医备案、零星费用报销、生育保险待遇支付、门慢门特申报等医保事项编制标准，列明申请材料、经办流程、办事时限、联系方式等要素，具体详实，一目了然，切实提高群众的办事效率。增设了打击骗保渠道，举报人可通过微信平台直接反映参保人员和双定单位的违规行为。开辟了咨询互动栏目，可线上键对键交流医保相关问题。
来源：盐阜大众报报业集团全媒体、盐城发布综合整理
组稿：倪蕊 编辑：蔡悦