三河市城乡居民门诊特殊疾病申报管理办法

为加强城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病的管理，保障城乡居民公平享有基本医疗保险权益，有效减轻城乡居民门诊特殊疾病的医疗负担，根据《中华人民共和国卫生条例》(走廊政厅[2016] 77号)和《中华人民共和国卫生条例》(走廊社会[2016]77号)第《廊坊市人民政府办公室关于印发廊坊市城乡居民基本医疗保险实施细则的通知》号(走廊社会

第一，举报人

全年正常参加城乡居民基本医疗保险的城乡居民患有符合门诊特殊病鉴定要求的疾病，可根据病例一次性申请多种病种，享受多种病种的待遇。

二、门诊特殊疾病

根据《廊坊市城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》第3条，门诊特殊疾病是指需要长期门诊治疗的一些慢性疾病。

(一)外来大病：尿毒症、血友病、癌症及恶性血液病、重症精神病、肝硬化、器官移植后需要排斥免疫治疗。

(二)门诊其他特殊疾病：苯丙酮尿症、冠心病支架、旁路手术后脑血管疾病后遗症(严重功能障碍)、冠心病、慢性心功能不全、伴有并发症的高血压、伴有并发症的糖尿病、慢性肝炎活动、免疫系统疾病、贫血性疾病、

三、申报时间

每年4月1日至4月24日(第一批)、9月1日至24日(第二批)，节假日除外。

特殊疾病中苯丙酮尿症、冠心病支架、搭桥术后尿毒症、血友病、癌症及恶性血液病、器官移植后需要抗排斥免疫治疗的随时从申报、鉴定、申报之日起受到待遇。

建卡人员、低保人员、特困供养人员可以随时申请，不受时间限制。

四、门诊特殊疾病定义标准

(一)门诊严重疾病

1.尿毒症：慢性肾脏实质疾病后期肾功能严重受损的临床综合征。患者有明显的尿毒症症状，小球过滤率小于<15ml/min。内生肌酐清除率\ 10ML/MIN、血肌质/442 MMOL/L、血尿氮/20MMOL/L指标达到了需要长期透析治疗的之一。

2.血友病、癌症和恶性血液病：血友病、癌症和白血病、多发性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓增生异常综合征、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化、真性红细胞增多症等恶性血液病。

3.重症精神病：精神疾病明确诊断后，接受2次以上住院治疗，精神状况明显好转，出院后应坚持门诊长期药物治疗。

4、肝硬化引起的各种原因。

5、器官移植(心脏、肝脏、肾脏及血液病骨髓或干细胞移植)术后需要排斥免疫治疗。

(二)门诊其他特殊疾病

6.苯丙酮尿症：0 ~ 14岁参加市中心居民基本医疗保险的确诊儿童。该病的鉴定医院被指定为廊坊市妇幼保健院。

7、冠心病支架、搭桥手术后。

8.脑血管病后遗症：脑血管损伤引起脑损伤的一系列疾病(脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血)留下的运动障碍、感觉障碍、精神智能障碍、语言障碍等后遗症。

9.冠心病：冠状动脉是以动脉粥样硬化或冠状动脉功能变化(痉挛)引起的心肌缺血为主要特征的心脏病。临床表现为不稳定心绞痛，心肌梗塞。

10.慢性心功能不全：风湿性心脏病、扩张性心脏病、肺源性心脏病引起的慢性心功能不全，心功能下降到II级以上，左心室射血分数& lt低于50%或6分钟步行实验2级。

11.高血压伴有并发症。临床诊断为高血压，并伴有心脏、大脑、肾脏、血管、眼底等器质性损伤。

12.糖尿病伴有并发症。临床诊断为糖尿病，并伴有血管、神经、肾脏、眼睛、心脏等病变及酮症。

13、慢性肝炎活动期间。

14.免疫系统疾病：包括系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎和强直性脊柱炎。

15.贫血性疾病：包括再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜。

16.精神障碍：精神疾病在明确诊断后，经过住院治疗，精神症状明显好转，出院后应坚持门诊长期药物治疗。

17.慢性肾病：慢性肾脏疾病后期肾脏功能严重受损，尿蛋白500mg/24h，还有血肌质症120mmoll/L，肾小球过滤率& lt<59ml/min指标在3个月以上达到其中之一。

18、帕金森病：震颤麻痹。临床表现中老年人常见，发病缓慢，静止性震颤、运动延迟、肌张力增加、姿势、步态异常逐渐出现。申报标准：典型临床症状、三级以上医疗机构治疗记录、左旋多巴治疗有效，患者无直立性低血压、小脑体征、锥体束损害等。

19.癫痫：二级以上医疗机构详细完整的发作史资料与癫痫发作症状一致，脑电图检查为癫痫波、脑MRI或CT检查正常或有病变。

20.活动性结核：包括活动性结核、支气管结核和结核。

21、小儿脑瘫：12岁周岁以下儿童出生后在脑发育尚未成熟阶段，由于非进行性脑损伤所致的以姿势、各运动功能障碍为主的中枢神经障碍综合征。

五、门诊特殊疾病待遇标准

门特分类

包含病种

起付标准

报销比例

年支付限额

门诊大病

尿毒症

500元

85%

15万元

血友病

80%

15万元

癌症、恶性血液病

75%

10万元

重症精神病、肝硬化、器官移植术后治疗

70%

5万元

门诊其他

特殊病

脑血管病后遗症、冠心病支架、搭桥术后、冠心病、慢性心功能不全、高血压病伴有并发症、糖尿病伴有并发症、慢性肝炎活动期、免疫系统疾病、贫血性疾病、精神障碍、慢性肾脏病、帕金森病、癫痫、活动性结核、小儿脑瘫。

60%

6000元

苯丙酮尿症

0

70%

14000元

六、门诊特殊疾病鉴定医院

三河市人民医院、三河市中医医院、三河市东衫医院、三河燕郊人民医院、河北燕达医院、河北燕达陆道培医院、京东中美医院、京东誉美医院、燕郊二三医院、廊坊三河燕郊辅仁医院。

七、申报鉴定程序

（一）领表填表登记。

申报人员在户口所在地镇政府城乡居民医疗保险办事处领取、填写《廊坊市基本医疗保险门诊特病申请表》。

（二）准备鉴定资料。

主要包括：

1、《廊坊市基本医疗保险门诊特殊病申请表》

2、参保患者身份证复印件（或户口本复印件）

3、2张1寸免冠彩色照片（一张贴在申请表上，另一张请在照片背后署名用于制作门诊特殊病专用证）。

4、近期所申报疾病的诊断证明书原件；

5、住院病历复印件（未住院的准备门诊病历复印件）；

6、能够明确诊断的相关理化检查（化验、影像等）回报单；

7、门诊特殊病鉴定需要的其他相关资料。

医院出具的资料要求必须为二级以上医疗机构提供。

（三）提交鉴定资料。参保居民将以上鉴定所需资料准备齐全后，按照时限要求，提交至领表地点进行初审。

提交申请鉴定资料相关要求：

1、复印件全部采用A4型纸张复印。

2、原件小于A4纸张的，需用胶水粘贴于A4纸张上，不能多张重叠粘贴在同一张A4纸张上，粘贴时应注意内（左）侧应留出2.5cm的装订位置。

3、原件大于A4纸张的，应折叠成A4纸张大小，但不能订压字迹。

4、原件只有一面有相关内容的，粘贴到A4纸上；原件如果两面都有相关内容的，不能粘贴到A4纸上，只需上交原件即可。

5、申请的材料统一用档案袋封装，一个申请患者一个档案袋，档案袋由参保患者自行准备。

（四）专家鉴定。每年5月1日至5月24日（第一批）、10月1日至10月24日（第二批）开始，门诊特殊疾病鉴定医院组织专家对参保人员提交的资料进行鉴定。鉴定完毕将符合特病标准的人员名单（电子版、纸质版加盖单位公章）、申报资料（申报人员所提交资料如有他用请提前进行复印）于每年5月26日（第一批）、10月26日（第二批）前交到城乡居民基本医疗保险管理服务中心。鉴定完成后所有材料将建档封存，如有他用请提前进行复印。

（五）发放门诊特殊病专用证。通过专家组鉴定的，由城乡居民基本医疗保险管理中心发放“门诊特殊病专用证”，享受门诊特殊病待遇。每年6月1日（第一批）、11月1日（第二批）开始享受待遇，开始享受待遇日期之前及未在医保待遇期内的门诊特殊疾病费用不予报销。也可以享受待遇之日起申请电子门特证，通过手机微信“廊坊医保”公众号—医保大厅—门诊及慢病专区—电子证申请即可。

八、年检认定

活动性结核每2年组织一次年检，年检时按照要求所做检查、化验项目产生的费用，如通过年检认定的可纳入门诊特殊疾病报销范围。

九、其他要求

1、负责门诊特殊疾病鉴定工作的医院要严格按照鉴定标准认真完成此项工作。

2、各镇城乡居民医疗保险办事处要认真做好上报材料的初审，不符合申报条件的不予上报。同时，要做好《三河市城乡居民门诊特病申请登记表》电子版和纸质版的登记汇总。

3、各定点医院要重视此项工作并做好宣传，各镇卫生院要及时召开乡医会议，组织学习《廊坊市城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》，做好对城乡居民的政策宣传、解释工作。

4、符合申报条件的参保居民要按时限要求及时申报。

附件1：《三河市基本医疗保险门诊特殊疾病申请表》

附件2：《三河市基本医疗保险门诊特殊疾病审批表》

附件3：《三河市城乡居民门诊特殊疾病申请登记表》

来源：三河市冯家府小学