今年国家医疗保险目录调整工作正式开始，6月9日晚，国家医疗保险局官网公开听取了《2021年国家医保药品目录调整工作方案》(以下简称《方案》)和《2021年国家医保药品目录调整申报指南》的意见。
正在梳理两份主要文件，国家卫生局此次出台的一些新做法需要引起业界的注意。在规定转出目录的药品范围内，《方案》将重点考虑在2016年1月1日之前接触目录，并强调2016年1月1日至2021年6月30日期间在国家药品采购平台上没有购买记录的药品。在专家审查阶段，国家医疗保险局将论证专业组专家的意见，最终确定直接调入、协商调入、直接转出、可转出、调整限制支付范围等5方面的药品名单。
根据要求，公众可于2021年6月16日(星期三)17时前提出意见和建议。
2016年前进目录中的药品是重点10-11月公布的最终结果
综合考虑基本医疗保险的功能定位、药品临床需求、基金承受能力，《方案》确定了2021年药品目录调整的具体范围。对于目录外的西药和中成药，符合《基本医疗保险用药管理暂行办法》第7条、第8条规定，具备以下四种情况之一的，可列入2021年药品目录审查范围。
1.2016年1月1日至2021年6月30日，经国家药监部批准上市的新通用名药。
2.2016年1月1日至2021年6月30日，经国家药监部批准，适应症或功能主治医生发生重大变化的药品。
新冠相关呼吸道疾病治疗剂。
4.约包括《国家基本药物目录（2018年版）》。
继去年医疗保险目录调整后，首先由企业自愿申报，然后继续专家审查的创新方式，《方案》符合上述条件的目录外西药和中成药今年也全部由企业按程序申报，经过审查后纳入审查范围。认可专有药品的最后期限是2021年6月30日。据业内人士初步统计，符合前两种情况的品种数量近200个，目录中的座位竞争可以说相当激烈。
在医疗保险政策“笼鸟交换”的背景下，已经在医疗保险清单上的药品不是不能安心的。对于清单上的西药和中成药，按照《方案》的要求，符合《基本医疗保险用药管理暂行办法》第9条、第10条要求，并具备所提出的相关情况之一的目录内药品将列入2021年药品目录审查范围。
1.调出目录的药品范围。
(一)被国家药监部门撤销、取消或撤销的药品批准证书上的药品。
(2)综合考虑临床价值、不良反应、药物经济性等因素，被评价为收益大于风险的药品。重点考虑在2016年1月1日之前接触目录，2016年1月1日至2021年6月30日期间在国家药品采购平台上没有购买记录的药品。
2.调整支付标准的药品范围。
(1)在协议有效期内，需要根据协议重新确定支付标准的协商协议。
(2)根据企业申报，有必要经过专家审查，调整限制支付范围的协商药品。
(3)与治疗领域的其他药品相比，价格或费用明显较高，近年来占据基金的药品较多。
值得注意的是，在本次圈外转出目录的药品范围内，除了被国家药监部撤销、取消或取消药品批准证书的药品外，国家医保局综合考虑临床价值、不良反应、药物经济性等因素，被评为大于风险收益的药品。首次重点考虑在2016年1月1日之前接触目录，并在2016年1月1日至2021年6月30日期间向国家药品采购平台提出了没有购买记录的药品。调整支付标准的药品范围与往年基本相同。
根据安排，今年国家药品目录的调整分为准备、申报、专家审查、协商、公布结果五个阶段。其中6-7月为准备阶段，7-8月为申报阶段，8-9月为专家评审阶段，9-10月为协商阶段，10-11月为专家评审阶段，药企申报的药品将经历综合团队评审、专业团队评审、综合团队论证三个主要部分。
在综合组审查过程中，国家医疗保险局将组织审查专家，利用审查指标对药品进行综合审查，制定直接转入、协商转入、直接转出、转出、调整限制支付范围等5个方面药品的建议清单。在综合集团论证过程中，国家医疗保险局将论证专业团队专家的意见，最终确定直接调入、协商调入、直接转出、可转出、调整有限支付范围等5方面的药品名单。
“双通道”政策拥有更多医疗保险谈判药品。
在国家医疗保险局设立的医疗药品目录动态调整机制下，医疗保险目录调整及伴随而来的医疗保险谈判取得了正常化进展。此次重新调整将催生我国实行医疗保险制度以来的第7版医疗保险目录，回顾实施了3个多月的2020版医疗保险目录调整结果，业界对此次新医疗保险目录调整的期待将进一步加深。
2020版医疗保险目录于今年3月1日正式实施，共收到西药和中成药2800种，其中西药部分1264种，中成药部分1315种，协议期间协商约221种。另外，还有基金可以支付的892种中药饮片。从整体医疗保险调整结果来看，
看，据统计，共有119个品种被纳入新版医保目录，其中直接调入的品种有23个，通过医保谈判调入的有96个；29个品种被调出医保目录主要为临床价值不高且可替代，或者被药监部门撤销文号成为“僵尸药”等品种。而最受业界关注的莫过于国家医保局对162种药品进行了谈判，谈判成功119种，成功率73.46%，平均降价50.64%，个别抗癌药价格降幅甚至高达80%。有业内人士指出，近年来的医保目录结构性调整已呈现出明确的趋势，医保支付政策向更多的肿瘤、罕见病和慢性病药物倾斜，去年医保谈判的结果也集中体现了这一显著特点。医保谈判显然是药企创新驱动的原动力，因为这不仅决定了企业创新药品的发展前景，还是创新药放量的重要催化剂。
在医保“双通道”政策的支持下，药企更大的参与欲望让今年的医保谈判更具看点，更值得业界期待。据《医药经济报》记者不完全统计，仅在今年第一季度，包括基石药业的普拉替尼胶囊和阿伐替尼、成都华昊中天药业的优替德隆注射液、荣昌生物的泰它西普、再鼎医药的瑞派替尼，以及北京科兴中维、国药中生、康希诺、智飞龙科马的新冠疫苗等19个新药获批上市，这些药品最终将以什么样的价格进入医保目录，拭目以待。
记者：张松 编辑：陈雪薇