新华社北京3月5日电

中共中央国务院

关于深化医疗保障制度改革的意见

2020年2月25日)

医疗保障是减轻群众医疗负担、增进民生福利、维护社会和谐稳定的重大制度。党中央、国务院高度重视人民健康，建立了覆盖全体人民的基本医疗保障制度。党的十八大以来，全民医疗保障制度改革不断推进，在解决看病难和看病回家问题上取得了突破性进展。为了深入贯彻党的十九大关于全面建立中国特色医疗保障制度的决策部署，解决医疗保障发展不平衡的问题，对深化医疗保障制度改革提出了以下意见。

一、总体要求

指导思想。以习近平新时期中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九届、十九届二中、三中、四中全会精神，以人民健康为中心，加快建设国民、城乡、协调、权力和责任、适度、可持续的多层次医疗保障体系，通过统一制度、政策完善、健全机制、服务提高，

(b)基本原则。要坚持保证和保障的基本、基本医疗保障依法覆盖全体人民，竭尽全力、量力而行，实事求是地确定保障的范围和标准。坚持稳健，防止风险，确定科学的筹资水平，平衡各方的缴费责任，加强统一扣除，确保基金的可持续性。促进公平，加强底线，加强制度公平，逐步缩小待遇差距，加强贫困人口的基础性、根本性保障。创新治理、提高质量和提高效率、发挥市长/市场决定性作用、改善政府作用、医疗管理社会化、法治化、标准化、智能化水平提高系统集成、协同效应、增强医疗、医疗联系改革的完整性、系统性、协同性，使公众获得高质量、高效、可负担的医疗服务。

(c)改革和发展目标。到2025年，医疗保障制度更加成熟，基本完成了待遇保障、筹资运营、医疗保险支付、基金监管等重要机制和医药服务供应、医疗保险管理服务等主要领域的改革任务。到2030年，全面建设以基本医疗保险为主体、医疗救助为底、医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系，待遇保障公平稳健，基金运行稳健持续，管理服务优化，医疗保险治理现代化水平明显提高，实现了更好地保障疾病的目标。

第二，完善公平适当的待遇保障机制。

公平合理的待遇保障是增进国民健康和福利的内在要求。要进一步成熟和定型法定医疗保障制度，完善中特大疾病医疗保险和救助制度，统筹规划各种医疗保障的高质量发展，根据经济发展水平和基金承受能力不断提高医疗保障水平。

(四)完善基本医疗保险制度。坚持和完善全民、依法参与的基本医疗保险制度和政策体系，保障劳动者和城乡居民的分类，把待遇和缴费联系起来，基金分别记账、分摊计算。统一基本医疗保险调整水平、医疗保险目录，规范医疗保险支付政策决策方法。逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险调整基金支付范围，改革职工基本医疗保险个人账户，建立门诊共同经济保障机制。

(5)实行医疗保障待遇目录制度。健全医疗保障待遇目录制度，规范政府决策权限，科学界定基本制度、基本政策、基金支付项目和标准，促进医疗保障制度合法化、决策科学化、管理规范化。各地区要确保政令的畅通，未经批准，不能出台超出目录批准范围的政策。严格执行基本支付范围和标准，实行公平合理的保障，纠正过度保障和保障不足的问题。

(6)完善统一规范的医疗救助制度。及时准确地识别救援对象，科学地确定救援范围。全面实施重点救助大象保险缴费政策，完善重点救助大象医疗费用救助机制。建立预防和解决因病致贫的长期机制。加强医疗救助托儿保障功能，明确诊疗方案，规范推荐等措施，降低医疗成本，提高年度医疗救助限额，合理控制贫困群众政策范围内的自付比例。

(7)完善重大传染病医疗费用保障机制。突发传染病等紧急情况下，医疗机构要先治疗，然后接受后续费用。健全重大传染病医疗治疗医疗保险支付政策，完善外地医疗直接结算制度，确保患者不因费用问题而接受治疗。探讨以特殊群体、建立特定疾病医疗费免除制度、医疗保险目录、支付限额、药量等限制条款为目标，让困难群众就医。统筹医疗保障基金和公共卫生服务资金使用，提高对基层医疗机构的支付比例，实现公共卫生服务与医疗服务的有效联系。

(8)促进多层次医疗保障制度的发展。加强基本医疗保险、重疾保险、医疗救助三重保障功能，促进各种医疗保障的相互联系，提高重疾和多元医疗需求保障水平。完善和规范居民大病保险、职工大额医疗费补贴、公务员医疗补助和企业补充医疗保险。研究加快发展商业健康保险，丰富健康保险产品供应，充分利用商业健康保险个人所得税政策扩大保险产品范围。加强市长/市场行为监督，强调健康保险产品设计、销售、赔偿等关键环节监督，提高健康保障服务能力。鼓励社会慈善捐款，统筹动员慈善医疗援助力量，支持医疗互助的有序发展。探讨罕见病药保障机制。

第三，完善健全可持续的融资运行机制。

合理的筹资、稳定的运营是医疗保障制度可持续性的基本保证。要适应社会主义初级阶段基本国情，建立符合各方承受能力、符合基本健康需求的筹资机制，切实加强基金运营管理，加强风险预警，坚决维护不发生系统性风险的底线。

(九)改善筹资共享和协调机制。就业者参加基本医疗保险由雇主和个人共同缴纳。非就业者参加基本医疗保险由个人分担，政府按规定发放补贴，缴费和经济社会发展水平以及居民人均

可支配收入挂钩。适应新业态发展，完善灵活就业人员参保缴费方式。建立基本医疗保险基准费率制度，规范缴费基数政策，合理确定费率，实行动态调整。均衡个人、用人单位、政府三方筹资缴费责任，优化个人缴费和政府补助结构，研究应对老龄化医疗负担的多渠道筹资政策。加强财政对医疗救助投入，拓宽医疗救助筹资渠道。

（十）巩固提高统筹层次。按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，全面做实基本医疗保险市地级统筹。探索推进市地级以下医疗保障部门垂直管理。鼓励有条件的省（自治区、直辖市）按照分级管理、责任共担、统筹调剂、预算考核的思路，推进省级统筹。加强医疗救助基金管理，促进医疗救助统筹层次与基本医疗保险统筹层次相协调，提高救助资金使用效率，最大限度惠及贫困群众。

（十一）加强基金预算管理和风险预警。科学编制医疗保障基金收支预算，加强预算执行监督，全面实施预算绩效管理。适应异地就医直接结算、“互联网+医疗”和医疗机构服务模式发展需要，探索开展跨区域基金预算试点。加强基金中长期精算，构建收支平衡机制，健全基金运行风险评估、预警机制。

四、建立管用高效的医保支付机制

医保支付是保障群众获得优质医药服务、提高基金使用效率的关键机制。要聚焦临床需要、合理诊治、适宜技术，完善医保目录、协议、结算管理，实施更有效率的医保支付，更好保障参保人员权益，增强医保对医药服务领域的激励约束作用。

（十二）完善医保目录动态调整机制。立足基金承受能力，适应群众基本医疗需求、临床技术进步，调整优化医保目录，将临床价值高、经济性评价优良的药品、诊疗项目、医用耗材纳入医保支付范围，规范医疗服务设施支付范围。健全医保目录动态调整机制，完善医保准入谈判制度。合理划分中央与地方目录调整职责和权限，各地区不得自行制定目录或调整医保用药限定支付范围，逐步实现全国医保用药范围基本统一。建立医保药品、诊疗项目、医用耗材评价规则和指标体系，健全退出机制。

（十三）创新医保协议管理。完善基本医疗保险协议管理，简化优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序。将符合条件的医药机构纳入医保协议管理范围，支持“互联网+医疗”等新服务模式发展。建立健全跨区域就医协议管理机制。制定定点医药机构履行协议考核办法，突出行为规范、服务质量和费用控制考核评价，完善定点医药机构退出机制。

（十四）持续推进医保支付方式改革。完善医保基金总额预算办法，健全医疗保障经办机构与医疗机构之间协商谈判机制，促进医疗机构集体协商，科学制定总额预算，与医疗质量、协议履行绩效考核结果相挂钩。大力推进大数据应用，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推广按疾病诊断相关分组付费，医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，门诊特殊慢性病按人头付费。探索医疗服务与药品分开支付。适应医疗服务模式发展创新，完善医保基金支付方式和结算管理机制。探索对紧密型医疗联合体实行总额付费，加强监督考核，结余留用、合理超支分担，有条件的地区可按协议约定向医疗机构预付部分医保资金，缓解其资金运行压力。

五、健全严密有力的基金监管机制

医疗保障基金是人民群众的“保命钱”，必须始终把维护基金安全作为首要任务。要织密扎牢医保基金监管的制度笼子，着力推进监管体制改革，建立健全医疗保障信用管理体系，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合理使用。

（十五）改革完善医保基金监管体制。加强医保基金监管能力建设，进一步健全基金监管体制机制，切实维护基金安全、提高基金使用效率。加强医疗保障公共服务机构内控机构建设，落实协议管理、费用监控、稽查审核责任。实施跨部门协同监管，积极引入第三方监管力量，强化社会监督。

（十六）完善创新基金监管方式。建立监督检查常态机制，实施大数据实时动态智能监控。完善对医疗服务的监控机制，建立信息强制披露制度，依法依规向社会公开医药费用、费用结构等信息。实施基金运行全过程绩效管理，建立医保基金绩效评价体系。健全医疗保障社会监督激励机制，完善欺诈骗保举报奖励制度。

（十七）依法追究欺诈骗保行为责任。制定完善医保基金监管相关法律法规，规范监管权限、程序、处罚标准等，推进有法可依、依法行政。建立医疗保障信用体系，推行守信联合激励和失信联合惩戒。加强部门联合执法，综合运用协议、行政、司法等手段，严肃追究欺诈骗保单位和个人责任，对涉嫌犯罪的依法追究刑事责任，坚决打击欺诈骗保、危害参保群众权益的行为。

六、协同推进医药服务供给侧改革

医药服务供给关系人民健康和医疗保障功能的实现。要充分发挥药品、医用耗材集中带量采购在深化医药服务供给侧改革中的引领作用，推进医保、医疗、医药联动改革系统集成，加强政策和管理协同，保障群众获得优质实惠的医药服务。

（十八）深化药品、医用耗材集中带量采购制度改革。坚持招采合一、量价挂钩，全面实行药品、医用耗材集中带量采购。以医保支付为基础，建立招标、采购、交易、结算、监督一体化的省级招标采购平台，推进构建区域性、全国性联盟采购机制，形成竞争充分、价格合理、规范有序的供应保障体系。推进医保基金与医药企业直接结算，完善医保支付标准与集中采购价格协同机制。

（十九）完善医药服务价格形成机制。建立以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制，建立全国交易价格信息共享机制。治理药品、高值医用耗材价格虚高。完善医疗服务项目准入制度，加快审核新增医疗服务价格项目，建立价格科学确定、动态调整机制，持续优化医疗服务价格结构。建立医药价格信息、产业发展指数监测与披露机制，建立药品价格和招采信用评价制度，完善价格函询、约谈制度。

（二十）增强医药服务可及性。健全全科和专科医疗服务合作分工的现代医疗服务体系，强化基层全科医疗服务。加强区域医疗服务能力评估，合理规划各类医疗资源布局，促进资源共享利用，加快发展社会办医，规范“互联网+医疗”等新服务模式发展。完善区域公立医院医疗设备配置管理，引导合理配置，严控超常超量配备。补齐护理、儿科、老年科、精神科等紧缺医疗服务短板。做好仿制药质量和疗效一致性评价受理与审评，通过完善医保支付标准和药品招标采购机制，支持优质仿制药研发和使用，促进仿制药替代。健全短缺药品监测预警和分级应对体系。

（二十一）促进医疗服务能力提升。规范医疗机构和医务人员诊疗行为，推行处方点评制度，促进合理用药。加强医疗机构内部专业化、精细化管理，分类完善科学合理的考核评价体系，将考核结果与医保基金支付挂钩。改革现行科室和个人核算方式，完善激励相容、灵活高效、符合医疗行业特点的人事薪酬制度，健全绩效考核分配制度。

七、优化医疗保障公共管理服务

医疗保障公共管理服务关系亿万群众切身利益。要完善经办管理和公共服务体系，更好提供精准化、精细化服务，提高信息化服务水平，推进医保治理创新，为人民群众提供便捷高效的医疗保障服务。

（二十二）优化医疗保障公共服务。推进医疗保障公共服务标准化规范化，实现医疗保障一站式服务、一窗口办理、一单制结算。适应人口流动需要，做好各类人群参保和医保关系跨地区转移接续，加快完善异地就医直接结算服务。深化医疗保障系统作风建设，建立统一的医疗保障服务热线，加快推进服务事项网上办理，提高运行效率和服务质量。

（二十三）高起点推进标准化和信息化建设。统一医疗保障业务标准和技术标准，建立全国统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息系统，实现全国医疗保障信息互联互通，加强数据有序共享。规范数据管理和应用权限，依法保护参保人员基本信息和数据安全。加强大数据开发，突出应用导向，强化服务支撑功能，推进医疗保障公共服务均等可及。

（二十四）加强经办能力建设。构建全国统一的医疗保障经办管理体系，大力推进服务下沉，实现省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖。加强经办服务队伍建设，打造与新时代医疗保障公共服务要求相适应的专业队伍。加强医疗保障公共管理服务能力配置，建立与管理服务绩效挂钩的激励约束机制。政府合理安排预算，保证医疗保障公共服务机构正常运行。

（二十五）持续推进医保治理创新。推进医疗保障经办机构法人治理，积极引入社会力量参与经办服务，探索建立共建共治共享的医保治理格局。规范和加强与商业保险机构、社会组织的合作，完善激励约束机制。探索建立跨区域医保管理协作机制，实现全流程、无缝隙公共服务和基金监管。更好发挥高端智库和专业机构的决策支持和技术支撑作用。

八、组织保障

（二十六）加强党的领导。各级党委和政府要把医疗保障制度改革作为重要工作任务，把党的领导贯彻到医疗保障改革发展全过程。严格按照统一部署，健全工作机制，结合实际制定切实可行的政策措施。将落实医疗保障制度改革纳入保障和改善民生的重点任务，确保改革目标如期实现。

（二十七）强化协同配合。加强医疗保障领域立法工作，加快形成与医疗保障改革相衔接、有利于制度定型完善的法律法规体系。建立部门协同机制，加强医保、医疗、医药制度政策之间的统筹协调和综合配套。国务院医疗保障主管部门负责统筹推进医疗保障制度改革，会同有关部门研究解决改革中跨部门、跨区域、跨行业的重大问题，指导各地区政策衔接规范、保障水平适宜适度。

（二十八）营造良好氛围。各地区各部门要主动做好医疗保障政策解读和服务宣传，及时回应社会关切，合理引导预期。充分调动各方支持配合改革的积极性和主动性，凝聚社会共识。重要改革事项要广泛听取意见，提前做好风险评估。遇到重大情况，及时向党中央、国务院请示报告。