最近，国家卫生局与财政部一起发行了《关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》(以下简称《通知》)。

根据《通知》的要求，《基本医疗保险跨省异地就医直接结算经办规程》将从2023年1月1日起正式生效。

《通知》的总体考虑事项

第一，坚持政策优化一体化。解决了对过去政策的系统梳理和整合、加强顶层设计、档案人员范围窄、时限短、跨省长期居民在记录地和保险地不能双向享受待遇、跨省临时外出医疗人员申报后报销率低等问题。

二是坚持经营统一规范。部分地区不支持紧急救援费用、创伤费用、住院期间院外检查治疗购买药品及补发后直接结算医疗费用的问题，制定了全国统一的规范，形成了全国统一的业务流、资金流、信息流规范框架。

第三，坚持企业协作效率。明确地区间问题协同效率低、异地手工报销群众跑腿多、高额费用核实困难和信息不透明处理等问题，明确国家、省、市医疗部门业务合作责任，依靠国家医疗服务平台、APP等在线服务渠道提高地区间业务合作处理能力。

第四，坚持服务的正确性和便利性。规范各级医疗保险机构和跨省网络定点医疗机构的服务问题、管理规范和时限要求，将服务应用于所有服务机构。明确医疗结算前、日、后服务，服务所有业务场景。可以扩大在线管理服务，推进医疗保险报销线，推进覆盖所有政府服务模式的跨省通关。

《通知》的主要内容

第一，明确第十四个五年计划末的目标任务。也就是说，到2025年底，跨省直接支付系统和管理服务系统进一步健全，全国统一的医疗信息平台支持功能不断加强，国家外地医疗支付能力大幅提高。住院费用将星际直接结算率提高到70%以上，普通门诊部将星际网络指定医疗机构数量增加了一倍，大众需求大、各地普遍开展的门诊慢病相关治疗费用逐渐纳入星际直接结算范围，外地诊疗记录规范方便，基本实现医疗保险报销线，在线均可跨省通行。(在我看来，这就是我们的生活方式。)(记者、医生、医生、医生、医生、医生、医生、医生、医生、医生)。

第二，住院、普通门诊、门诊万特病费用统一星际直接结算政策。明确了地方间直接结算时原则上实行“医疗用地目录、保险用地政策”基金支付政策。明确了“优先记录、选择点、码卡诊疗”异地医疗管理服务流程。明确了“预付后清算”的异地医疗资金管理要求。

三是着力解决外地医疗记录、结算、合作三大难题。

进一步完善异地医疗记录政策。外地医疗记录院的范围扩大到星际紧急救援人员和非紧急和未前进人员。统一申报有效期在有效期内，可以在医疗地多次就诊，直接接受结算服务。支持被保险人在文件地和保险地双向享受待遇。指导地方合理确定跨省临时外出医务人员的报销政策。

进一步明确定点医疗机构的直接结算服务范围。在紧急救援费、住院期间，将院外检查治疗采购费及符合医疗用地管理规定的第三方责任创伤费用纳入跨省门诊直接结算范围。允许被保险人在出院结算前在外地重新就诊，接受跨省直接结算服务。

进一步规范机构间区域间合作进程。建立医疗地和保险地协同处理机制，提高地区间问题的协同处理效率。推进医疗保险政策、停机公告等信息共享。压下高额医疗费(3万韩元以上)，承担医疗用地协查责任。依托指定医药机构上传自费人员医疗费用信息，探索提供星际手工报销在线处理服务。

第四，加强跨省门诊资金管理。加强各级医疗保险和财政部门的责任，规范跨省门诊资金年度预付限额调整和年度紧急调整流程，明确资金清算模式、实现途径和时限要求。

第五，加强医疗保险信息化标准化支持。要求继续深化全国统一的医疗信息平台和医疗信息业务编码标准的全业务全过程应用，促进省际跨省医疗管理子系统的优化，加强系统运行维护管理和安全保障。

第六，加强对跨省门诊直接结算基金的监督。同时明确了星际外地医疗监督回收的医疗保险基金、扣除等处理方式。

7同时发行《基本医疗保险跨省异地就医直接结算经办规程》。规定10个章节的内容，加强各级医疗保险机构业务管理，规范相关业务流程，打通政策落地的最后一公里。

现在的工作进行得怎么样了？

第十四个五年计划末的工作目标是什么？

去年以来，全面实现住院费用星际直接结算的结果是，所有调整地区实现了一般门诊费用直接结算和外地诊疗记录，进行了星际通务，全国一半调整地区开始了高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊化疗、尿毒症透析、器官移植后抗一治疗费用等5种门诊慢性疾病相关治疗费用脂肪肝直接结算试点。截至2022年6月末，全国跨省网络定点医疗机构24.67万人

根据《通知》要求，2025年底前，跨省异地就医直接结算制度体系和经办管理服务体系将更加健全，全国统一的医保信息平台支撑作用将持续强化，国家异地就医结算能力将显著提升。具体来说，一是住院费用跨省直接结算率提高到70%以上；二是普通门诊跨省联网定点医药机构数量实现翻一番，达到50万家左右；三是高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5种门诊慢特病跨省直接结算统筹地区全覆盖的基础上，逐步将其他群众需求大、各地普遍开展的门诊慢特病相关治疗费用纳入跨省直接结算范围；四是异地就医备案规范便捷；五是基本实现医保报销线上线下都能跨省通办。

参保人员如何直接结算？

简单地说就是先备案、选定点、持码卡就医。

一是先备案。参保人员跨省异地就医前，可通过国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序、国务院客户端小程序或参保地经办机构窗口等线上线下途径办理异地就医备案手续。

二是选定点。参保人员完成异地就医备案后，在备案地开通的所有跨省联网定点医疗机构均可享受住院费用跨省直接结算服务；门诊就医时，需先了解参保地异地就医管理规定，如果参保地要求参保人员选择一定数量或在指定级别的跨省联网定点医药机构就医购药的，按照参保地规定执行。

三是持码卡就医。参保人员在入院登记、出院结算和门诊结算时均需出示医保电子凭证或社会保障卡等有效凭证。跨省联网定点医药机构对符合就医地规定门（急）诊、住院患者，提供合理、规范的诊治及医疗费用的直接结算服务。

哪些人可以申请异地就医备案？

此次《通知》根据基本医保参保人员异地就医行为发生的原因，将异地就医备案人员分为跨省异地长期居住人员和跨省临时外出就医人员两类，并进一步细分为6种人员。其中跨省异地长期居住人员包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等长期在参保省外工作、居住、生活的人员；跨省临时外出就医人员包括异地转诊就医人员，因工作、旅游等原因异地急诊抢救人员以及其他跨省临时外出就医人员。

支付政策是怎么样的？

跨省异地就医直接结算的住院、普通门诊和门诊慢特病医疗费用，原则上执行就医地规定的支付范围及有关规定（基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围），执行参保地规定的基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等有关政策。简单地讲就是就医地目录、参保地政策。

例：河北省廊坊市某退休职工，2022年7月1日在北京跨省异地就医直接结算门诊慢特病费用。费用总额64.29元,基金支付48.89元。此笔费用共两个药，按照就医地目录支付范围具体为：甲类药品阿卡波糖片32.52元，全部符合基金支付范围；乙类药品瑞格列奈片31.77元，其中28.59元符合基金支付范围，3.18元为乙类先行自付。按照就医地支付范围，符合基本医保基金支付范围内费用共计61.11（32.52+28.59）元，乙类先行自付金额3.18元，按照参保地的支付比例80%，基金支付48.89（61.11*80%）元。

上海新闻广播综合自上海医保

来源： 上海新闻广播