资料来源：中国医疗保险陈厚德

你是医疗保险患者吗？创伤后住院接受过各种严格的审查吗？你去各部门开外伤证明的时候经常找不到人吗？受到过各种质疑和指责吗？所有这种，不同的脚。

各种原因造成的创伤是常见的住院原因之一，创伤患者的管理是基本医疗保险管理的重点和难点。笔者从事医疗保险一线管理工作多年，了解到医疗保险创伤患者的各种困惑、痛苦和无助。

综观目前各地医疗管理机构对创伤患者的审查管理方式，有以下两个特点。

一、“两方式”管理、审查不严，医疗保险基金流失。医疗管理机构将创伤患者等同于普通患者，考虑到创伤原因、医疗保险基金支付范围、第三责任当事人等审查是否严格，医疗机构、保险患者放任医疗费用纳入医疗保险基金支付，造成了医疗保险基金的大量损失。在目前医疗保险基金限制日益严格的情况下，这种情况比较少见。

第二，是“创伤证明式”管理。所有审查依据都是外伤证明。医疗保险患者反复奔跑，意见很大。创伤患者在进入医疗机构时，必须全额缴纳医疗费，在审查确认之前，必须属于医疗保险基金支付范围，才能进入医疗保险系统结算，投保人的经济负担更大。医疗保险机构、医疗机构审核时，必须向保险机构、村居、公安部等出具创伤证明，说明受伤原因，证明没有第三责任人，才能进入医疗保险系统结算。

“创伤证明式”管理工作简单，便于审计管理。从形式上看，无可挑剔，逻辑严密，可以成为支付医疗保险基金的依据。

但是在实际操作过程中比较困难，劣势明显。

第一，为了开具创伤证明，必须经过村、乡镇(或单位)、公安部门签署调查意见，如果程序繁琐，业务人员不在单位，则需要再次重复跑步，耗时长，意见大。

二、村、乡镇(或单位)、公安部调查及取证困难(如自己摔倒，没有目击者等)，证明材料的发布比较有原则。比如“没有收到第三责任方的反应”、“没有收到相关举报”等，没有实际意义，不能排除其他情况。

三、有交通事故、工伤等第三责任当事人的，当事人串通一气骗取相关证明材料。

四、根据证明资料纳入医疗保险支付，相关部门要承担相应的证明责任，个人责任转嫁给相关部门，患者当事人的主体责任减弱，不利于提高当事人的责任意识。

以上两种方法都不适应当前医疗保险基金监管的需求，也不利于提高公众满意度。笔者建议在实际工作中通过分析总结，实行承诺制度，采取个人承诺方式。督促保险人员自我陈述、自我控制、自我承诺、自我约束。

具体是如何工作的？笔者认为，根据《医保外伤住院病人承诺书》、《社会保险法》、《刑法》及各项法律法规、医疗保险政策，医疗机构、医疗保险机构可以明确告知医疗保险基金对创伤情况的支付范围和相关权利义务。

这种处理方式有三个优点。

第一，简化程序，便利民利民，保险公司不再往返，颁发创伤证明书。

二是强调当事人的主体责任，个人责任不再转嫁给相关部门，有利于推进诚信建设。

第三，实行承诺制度有助于在发生基金损失时收回基金损失。不利的地方是，当事人可以利用，可以趁虚而入骗取医疗保险基金。

医疗保险创伤患者的管理比较复杂，几种管理方式各有优劣，但两种损害取其轻，从目前的医疗管理管理形式来看，实行约定制度，采用个人约定方式开展医疗保险创伤患者的审查管理工作，符合“人民群众最后一公里服务”的要求，有助于进一步简化程序，民利民为保险人员

原题目：基本医疗保险创伤住院患者管理的思考