工程名称克州 公司购物中心
建设单位克州 公司(印章)
表格填写日期年月日
中华人民共和国公安部制
建设单位
克州公司
法定代表人/主要负责人
张三
联系电话
项目名称
克州 公司商场
联系方式
搬家
联系电话
项目地址
克州 路号
计划开始日期
年月日
计划完成日期
年月日
类别
新建扩建改建(改建建筑物隔热改变用途)
单位分类
单位名称
素质等级
法定代表人/主要负责人
联系方式
联系电话
设计单位
克州 设计院
甲级
二等兵
王城
施工单位
克州 建筑工程公司
一级
杨华
将军
新疆消防工程公司
一级
王明
李清
监理机构
新疆建筑工程监理公司
甲级
马健
王哲
创建
使用
性
质量
大规模人员密集场所
1.总建筑面积在500平方米以上的歌舞厅录像厅放映室卡拉ok
夜总会娱乐室桑拿浴室网吧酒吧
有娱乐功能的餐厅有娱乐功能的茶馆有娱乐功能的咖啡馆
建筑物的总面积大于1000平方米。
托儿所儿童用房幼儿园儿童用房儿童游戏厅其他室内儿童活动场所
养老院福利院医院病房大楼疗养院病房大楼
中小学教学楼中小学图书馆中小学食堂学校集体宿舍
劳动密集型企业的员工集体宿舍
3.总建筑面积在2500平方米以上的电影院公共图书馆阅览室
营业性室内健身房营业性室内休闲场所
医院门诊楼大学教学楼大学图书馆大学食堂
劳动密集型企业的生产加工厂寺庙教堂
4.总建筑面积大于10000平方米的酒店购物中心市长/市场
5.总建筑面积大于15000平方米的民用机场航站楼客运大楼候车室
客运站候车厅
6.总建筑面积大于20000平方米的体育场会堂公共展览馆展厅
博物馆展览厅
其他特殊工程
1.具备上文栏中列出的大规模人员密集场所的建设工程。
2.国家机关办公楼电力调度楼通信楼邮政楼防灾指挥调度楼
广播电视大楼档案大楼
3.除本专栏第1、2款外单体建筑面积在40000平方米以上的公共建筑
建筑物高度超过50米的公共建筑物
4.国家
标准规定的一类高层住宅建筑5．□城市轨道交通工程 □城市隧道工程 □大型发电工程 □大型变配电工程
6．生产、储存易燃易爆危险物品的 □工厂 □仓库
装卸易燃易爆危险物品的 □专用车站 □专用码头
易燃易爆气体的 □充装站 □供应站 □调压站
易燃易爆液体的 □充装站 □供应站 □调压站
单体建筑名称 | 结构类型 | 耐火等级 | 层 数 | 建筑高度 （m） | 占地面积 （m2） | 建筑面积（m2） | ||||||
地上 | 地下 | 地上 | 地下 | |||||||||
×××商场 | 钢筋混凝土 | 一级 | 5 | 1 | 28 | 2000 | 10000 | 2000 | ||||
储罐 | 设置位置 | 总容量（m3） | ||||||||||
设置型式 | 浮顶罐（□外 □内） □固定顶罐 □卧式罐 球形罐（□液体 □气体） 可燃气体储罐（□干式 □湿式） □其他 | |||||||||||
储存形式 | □地上 □半地下 □地下 | 储存物质名称 | ||||||||||
堆场 | 储 量 | 储存物质名称 | ||||||||||
√建筑保温 | 材料类别 | √A □B1 □B2 | 保温层数 | 5 | ||||||||
使用性质 | 商场 | 原有用途 | ||||||||||
□装修工程 | 装修部位 | □顶棚 □墙面 □地面 □隔断 □固定家具 □装饰织物 □其他 | ||||||||||
装修面积（m2） | 装修层数 | |||||||||||
使用性质 | 原有用途 | |||||||||||
消防设施 | √室内消火栓系统 √室外消火栓系统 √火灾自动报警系统 √自动喷水灭火系统 √气体灭火系统 □泡沫灭火系统 □其他灭火系统 √疏散指示标志 √消防应急照明 √防烟排烟系统 □消防电梯 √灭火器 □其他： | |||||||||||
同时提交的材料： √ 1．建设单位的工商营业执照等合法身份证明文件； √ 2．设计单位资质证明文件； √ 3．消防设计文件，数量： 壹 份（大写）； □ 4．专家评审申报材料（特殊消防设计文件，或者设计采用的国际标准、境外消防技术标准的中文文本，其他有关消防设计的应用实例、产品说明等技术资料），数量： 份（大写）； √ 5．建设工程规划许可证明文件； □ 6．城乡规划主管部门批准的临时性建筑证明文件； √ 7．法律、行政法规规定的其他材料： | ||||||||||||
其他需要说明的情况：/ | ||||||||||||
说 明
1.此表由建设单位填写并加盖印章，没有单位印章的，应由其负责人签名。填表前请仔细阅读《中华人民共和国消防法》和《建设工程消防监督管理规定》，确知享有的权利和应尽的义务。
2.建设单位应如实填写各项内容，对提交材料的真实性、完整性负责，不得虚构、伪造或编造事实，否则将承担相应的法律后果。
3.填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文面整洁，不得涂改。
4.表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写的，应划去。建设单位的法定代表人或主要负责人、联系人姓名和联系电话必须填写。未确定施工单位、监理单位的，不填写相应栏目。
5.表格中的“□”，表示可供选择，在选中内容前的“□”内画√。
6.提交的材料请使用国际标准A4型纸打印、复印或按照A4型纸的规格装订，其中“证明文件”均为复印件，经申请人签名确认并注明日期，并由公安机关消防机构受理人员现场核对复印件与原件是否一致。