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养老院入住协议书

时间:2023-11-17 作者:佚名

甲方(养老服务机构):

法定代表人:

地址:

电话:

乙方(入住老人)姓名:

性别

家庭住址

丙方

姓名:

性别:

与乙方关系:

住址:

手机号:

鉴于:

1、甲方 是成立的养老服务机构,能够提供居住、生活照料、膳食、

心理

/精神支持服务等一系列养老服务;

2、乙方经实地考察甲方,自愿入住甲方,接受甲方提供的专业养老服务,并愿意向甲方支付相应费用;

3、丙方同意作为乙方履行本

合同

项下付款义务的连带责任

保证

人。

4、乙方指定丙方在紧急情况下为自己的代理人,代理处理乙方在本

合同

项下的相关事务,丙方对此表示同意。

为营造温馨、舒适、安全的生活环境,满足老年人“老有所养、老有所乐”的需要,本着诚实信用的原则,经过友好协商,就养老服务事宜,自愿

达成以下协议条款,供各方遵照履行。

第一条:甲方接收乙方入住的条件及程序

1、入住条件:乙方无精神病、无传染性疾病。

2、入住程序:

(1)乙方向甲方提供包括乙方既往病史情况、目前是否患有疾病、

心理

和精神状况、自理能力等内容。

(2)乙方应向甲方提供乙方在本

合同

签署前一个月内在本市二级甲等以上医院进行体检的《体检报告》(体检项目包括:精神健康状况、传染性疾病)。

(3)自理能力测评

甲方根据乙方提供的健康状况、体检报告及对乙方的身体状况进行综合测评,确定乙方为(在以下三种情况中选择一种):

①生活自理的老人 (1200元/月) ②生活半自理的老人(1500元/月) ③生活完全不能自理的老人(2000元/月)。

第二条 服务地点

1、甲方提供养老服务的地点为:矾山镇矾矿花圃五巷9号

第三条 服务项目及质量标准

1、甲方提供个人生活照料、膳食、

心理

/精神支持、安全保护、环境卫生等服务。

2、乙方如选择其他服务项目,或因乙方的情况发生变化需要变

更服务项目,由三方另行协商并签署补充

合同

确定。

第四条 收费

1、 养老服务费用

(1)根据本

合同

第一条乙方所选择的服务项目,乙方入住养老院的养老服务费标准为每月

      

元,计每年

     

元。

(2)所有相关费用由乙方支付,甲方应向乙方开具收据。

(3)上述养老服务费的支付时间为 。

第五条 甲方的权利、义务

1、甲方的权利

(1)按照本

合同

约定收取相关费用;

(2)按照公示的管理制度对乙方进行管理;

(3)为了乙方的健康和安全,有权根据乙方所需服务项目的变化情况调整乙方入住的房间;

(4)为了乙方的健康和安全,在乙方出现紧急情况时,有权在通知丙方的同时采取紧急措施。

2、甲方的义务

(1)按

合同

约定向乙方提供符合服务质量标准的养老服务;

(2)在提供服务的过程中,尊重乙方,保障乙方的人格尊严和人身、财产安全;

(3)在条件许可的情况下尽量满足乙方调整居住房间的要求;

(4)当乙方发生紧急情况时及时通知丙方或其他约定的联系人;

(5)接受乙方和丙方对甲方的合理建议和监督。

第六条 特别约定

1、出现疾病或事故等紧急事件的处理

(1)如乙方在入住期间突发疾病或身体伤害事故,甲方应及时通知丙方,同时尽自身所能立即采取必要救助措施,及时联系120。

(2)由此发生的一切费用包括但不限于急救费用、治疗费用、住院押金等均由乙方负担,丙方承担连带责任。

2、特殊情形责任的负担

(1)乙方不服从甲方管理、不听甲方劝阻或不接受甲方服务,食用在外自购食品或探视亲友送来的食品等原因造成的损害,由乙方承担。遇上述情况,甲方应及时通知丙方。

(2)本

合同

有效期内,乙方因自身身体原因患病的,甲方应在所提供服务和自身能力的范围内积极救治,但对乙方患病或乙方因疾病导致去世所产生的后果不承担责任。

(3)因不可抗力致乙方受到伤害,后果由乙、丙方承担。

(4)按照本

合同

约定,丙方自愿就乙方入住甲方期间发生的全部债务承担连带责任。

3、本

合同

关于乙、丙方权利义务的约定,并不免除对乙方有法定赡养义务的其他人员的法定责任

第七条

合同

期限

经协商,确定本

合同

期限为

    

年(月),从

            

      

      

日起至

        

    

       

日止。

第八条生效

合同

一式三份,甲、乙、丙方各一份,具有同等法律效力,自各方签字或盖章后生效。

甲方法定代表人(签字):

日期:

乙方(签字、盖章或者按手印):

日期:

丙方:我已认真

阅读

合同

所有条款及附件,自愿在乙方无力支付相关费用时承担连带责任。

(签字或者盖章):

日期:

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