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产科大病历书写范文

时间:2023-06-13 作者:佚名

患者基本信息

患者姓名:陈女士,年龄28岁,婚姻状况:已婚,职业:教师。

就诊时间:2021年5月20日

主诉:怀孕40周,经检查发现胎儿宫内发育迟缓

既往病史

既往病史:无

过敏史:无

婚育史

婚育史:已婚3年,孕1次,剖宫产分娩1次

最近月经期:2020年8月20日

个人史

女士无不良嗜好,营养良好,无吸烟、饮酒等不良习惯。

家族史

患者无家族遗传病史。

体格检查

腹围:111cm

胎心:100次/分钟

宫底高度:40cm

血压:正常

辅助检查

超声检查:胎儿体重1700g,宫内发育迟缓,胎盘前置

诊断及治疗计划

诊断:胎儿宫内发育迟缓,胎盘前置,待分娩。

治疗计划:由于是高危孕妇,建议手术分娩。

手术过程

手术名称:剖宫产

手术时间:2021年5月23日

手术过程:采用全麻,切开腹部后先断开脐带,然后取出羊水。切开子宫后取出胎儿,先抽取呼吸道分泌物,检查无异常之后进行缝合。

术后情况及处理

产后伤口愈合良好,未见异常情况。患者恢复情况良好,没有出现感染或出血等并发症。医生进行了详细的术后指导,并安排了产后随访。

随访情况

术后两周来访,伤口已经愈合,没有红肿和分泌物。胎儿健康,母体恢复情况良好。

结论

胎儿宫内发育迟缓是孕期常见的问题,需要及时诊断并采取措施。针对本案例,剖宫产是比较安全有效的手术方式。在手术后要有合适的护理和随访,提高母婴的生存率和健康水平。

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