出质人：_________
通讯地址：_________
法定代表人：_________
质权人：_________
通讯地址：_________
法定代表人：_________
登记日期：_________
质押期限：_________年_________月_________日至_________年_________月_________日
前言：_________。
第1条 被担保的主债权种类_________。
第2条 质押期限_________。
第3条 专利件数、名称、专利号、申请号、颁证日_________。
第4条 质押担保的范围_________。
第5条 质押的金额与支付方式_________。
第6条 对质押期间进行专利权转让或实施许可的约定_________。
第7条 对质押期间维持专利权有效的约定_________。
第8条 出现专利纠纷时出质人的责任_________。
第9条 质押期间专利权被撤销或被宣告无效时的处理_________。
第10条 违约及索赔_________。
第11条 争议的解决方法_________。
第12条 质押期满而债权不能按时实现时，质物的处置方式_________。
第13条 当事人认为需要约定的其他事_________。
出质人(盖章)：_________ 质权人(签字)：_________
授权代表(签字)：_________ 代理人(签字)：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
签订地点：_________ 签订地点：_________