原告:______________,性别:____,________年____月____日生,汉族,住址:_________________电话:_____________
被告:______________,性别:____,________年____月____日生,汉族,住址:_________________电话:_____________
诉讼请求:_________________
1.
2.
3.
事实与理由:_________________
此
__________人民法院
具状人:______________
_____年_____月_____日