欠款人：__________姓名 ，性别 ， _____年 _____月 _____日出生，现居住地址：__________ ，联系方式__________________ 。
保证人：__________姓名 ，性别 ， _____年 _____月 _____日出生，现居住地址：__________ ，联系方式 __________________。
本人(欠款人)确认：__________本人拖欠______年______月至______年______月的工资共计人民币____________元(大写：人民币__________________元整)。
上述款项，本人承诺于 _____年 _____月 _____日前，以____________的方式向______支付完毕。
若本人未按上述期限足额付款的，则除支付上述全部款项之外，还应向____________支付逾期付款利息(以本欠条确认货款金额为本金，按照同期银行存贷款利率计算，支付自逾期之日起至付清全部款项之日止的利息)。
本人确认以__________________为有效的法律文书送达地址，同时确认以上联系方式为本人有效联系方式，若联系方式变动，本人在变动之日起3日内通知债权人新的有效联系方式，若因本人未及时通知导致债权人无法进行债务履行的催告，本人承担预期违约的法律后果。
欠款人(签名/捺印)：__________
日期：__________年 _____月 _____日
保证人(签名/捺印)：__________
日期：_________年 _____月 _____日